陳盈竹， 夏 云

念珠菌血癥是侵襲性真菌感染中最常見的類型之一，根據(jù)不同國家和地區(qū)，其在醫(yī)院血流感染中排名為第四至第十[1]。以往研究顯示免疫抑制患者是侵襲性真菌感染的高危人群，但近年來關(guān)于非免疫抑制患者感染曲霉及新型隱球菌感染的報道逐漸增多[2-3]。而關(guān)于非免疫抑制患者念珠菌血癥的實驗室特征的報道較少。本研究通過回顧性分析免疫抑制與非免疫抑制患者念珠菌血癥的病原菌分布、藥敏結(jié)果、血清標(biāo)志物等實驗室指標(biāo)差異，旨在為臨床更好地管理不同免疫狀態(tài)下念珠菌血癥患者提供理論依據(jù)和參 考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2016年1月-2018年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院期間（住院時間＞48 h）診斷為念珠菌血癥的成年（＞18歲）患者。記錄患者的性別、年齡、主要基礎(chǔ)疾病、感染前是否入住ICU、抗菌藥物使用情況、侵襲性操作類型等資料以及血培養(yǎng)瓶報陽時間（TTP）、菌株鑒定及藥敏結(jié)果，血清（1，3）-β-D葡聚糖（BDG）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測結(jié)果。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

免疫抑制（組）患者為符合以下臨床特征之一[4-5]：①惡性血液系統(tǒng)疾病；②實體惡性腫瘤正規(guī)化療或者放療至少3個周期；③接受異基因造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植患者；④HIV病毒攜帶者及AIDS患者；⑤控制不良且伴有并發(fā)癥的糖尿病患者；⑥活動性結(jié)核；⑦接受免疫抑制生物制劑治療；⑧全身使用類固醇激素每天＞20 mg，持續(xù)時間＞14 d；⑨粒細(xì)胞缺乏即中性粒細(xì)胞＜1 000/μL。不具備上述臨床特征為非免疫抑制（組）患者。

1.3 念珠菌血癥定義

血培養(yǎng)念珠菌屬陽性患者伴有感染相關(guān)的臨床癥狀或體征，如發(fā)熱、腹瀉等[6]。

1.4 儀器與方法

1.4.1 儀器 血培養(yǎng)采用美國BD公司的BACTEC FX和法國生物梅里埃公司Bac T/Alert 3D 全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)及其配套的需氧瓶、厭氧瓶；菌種鑒定用法國生物梅里?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）VITEK-MS和全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)VITEK 2-Compact；體外藥敏試驗用美國Thermo Fisher公司的YeastONE；血清BDG、PCT和CRP的檢測分別采用北京金山川MB-80系統(tǒng)及其配套試劑、羅氏Cobas411化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)及其配套試劑、強(qiáng)生Vitros4600生化分析儀及美國奧森多CRP測定干 片。

1.4.2 檢測方法 微生物培養(yǎng)操作參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版。菌種鑒定、體外藥敏試驗及血清BDG、PCT、CRP檢測嚴(yán)格遵照儀器及試劑盒說明書操作。

1.4.3 相關(guān)定義 體外藥敏試驗結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI M60 E1；血清BDG＜60 μg/L為陰性；PCT＞0.05 μg/L為陽性；CRP＞10 mg/L為陽性。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，若兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，則采用獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)間的比較，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

按標(biāo)準(zhǔn)共納入患者103例，免疫抑制組58例，非免疫抑制組45例。兩組患者在年齡及性別分布上沒有明顯差異。免疫抑制組患者的基礎(chǔ)疾病主要集中在惡性血液系統(tǒng)疾病、實體惡性腫瘤、控制不佳伴并發(fā)癥的糖尿病；非免疫抑制組患者的基礎(chǔ)疾病主要來自消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、心腦血管疾病。非免疫抑制組患者體內(nèi)導(dǎo)管置入和完全腸外營養(yǎng)的比例明顯高于免疫抑制組；而在機(jī)械通氣、外科手術(shù)、手術(shù)部位、血液凈化、預(yù)防性使用抗菌藥物等被既往研究證實的感染念珠菌血癥的高危因素方面差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 微生物學(xué)特征

103例患者共分離出107株念珠菌，其中4例患者為混合性念珠菌感染，為免疫抑制組1例，非免疫抑制組3例，兩組患者的TTP分別為33.3（7.9，63.9）h和24.1（1.4，103.2）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。免疫抑制組和非免疫抑制組分別以白念珠菌（22/59，37.3%）和近平滑念珠菌（21/48，43.8%）為首要分離株，其次分別為熱帶念珠菌（19/59，32.2%）和白念珠菌（17/48，35.4%）。免疫抑制組中熱帶念珠菌分離率高于非免疫抑制組（P＜0.001），而近平滑念珠菌分離率則低于非免疫抑制組（P=0.005）。見表2。

免疫抑制組對三唑類抗真菌藥物的敏感率整體低于非免疫抑制組（48/59，81.4% 對 46/48，95.8%，χ2=5.197，P=0.023），11株耐藥菌株中8株為熱帶念珠菌株，兩組各念珠菌屬的藥敏結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。此外，僅在非免疫抑制組分離到的2株季也蒙念珠菌（Candidaguilliermondii），未發(fā)現(xiàn)對抗真菌藥物耐 藥。

表1 非免疫抑制組和免疫抑制組患者的臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of immunocompetent and immunocompromised patients with candidemia

表2 非免疫抑制組和免疫抑制組患者的念珠菌菌種分布Table 2 Distribution of Candida isolates in immunocompetent and immunocompromised patients

2.3 血清標(biāo)志物

免疫抑制組和非免疫抑制組在發(fā)生念珠菌血癥時血清PCT及CRP指標(biāo)均高于參考值范圍。而發(fā)生念珠菌血癥時免疫抑制組送檢的BDG陰性率（18/58，31.0%）明顯多于非免疫抑制組 （6/45， 13.3%）（χ2=4.443，P=0.035）。

3 討論

念珠菌血癥作為最常見的侵襲性真菌感染形式之一，往往合并其他并發(fā)癥，其早期臨床表現(xiàn)并無特異性[7]。臨床對念珠菌血癥的認(rèn)識大多集中在某些特定的病區(qū)（外科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、腫瘤病房、血液科病房等）[8-10]，本研究著重患者免疫狀態(tài)，揭示了免疫抑制與非免疫抑制患者念珠菌血癥的實驗室特征差異。

表3 非免疫抑制組和免疫抑制組患者的念珠菌對抗真菌藥物的敏感率Table 3 Antifungal susceptibilities of Candida isolates in immunocompetent and immunocompromised patients（%）

引起念珠菌血癥危險因素除了免疫抑制因素以外，臨床各種侵襲性診療行為，如手術(shù)、動靜脈置管、內(nèi)置引流管、高級抗菌藥物的暴露等因素都被認(rèn)為是引起念珠菌血癥的危險因素[5-6]。本研究中，兩組患者的危險因素對比發(fā)現(xiàn)，非免疫抑制組患者較免疫抑制組患者接受內(nèi)置導(dǎo)管和完全腸外營養(yǎng)等診療行為更常見，這種差異可能是由于兩組基礎(chǔ)疾病構(gòu)成不同所致，非免疫抑制組主要由非免疫抑制因素引起的消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染所致，包括需要禁食量禁飲的胰腺炎、腸梗阻等以及心腦血管慢性疾病，這些患者在診療過程中往往需要借助內(nèi)置導(dǎo)管進(jìn)行引流或者靜脈營養(yǎng)輸送。

過去認(rèn)為白念珠菌是念珠菌血癥最常分離到的病原菌[11]，但近年來的流行病學(xué)研究顯示非白念珠菌在侵襲性念珠菌病的占比日益增高[12]。在本研究中，總體來講白念珠菌分離率最高，達(dá)36.4%（39/107），在兩組的分布無統(tǒng)計學(xué)差異，兩種主要的非白念珠菌為近平滑念珠菌（29.9%，32/107）和熱帶念珠菌（19.6%，21/107），這2種念珠菌在兩組分布差異明顯。熱帶念珠菌主要分離自血液惡性疾病感染患者，與以往的研究結(jié)果相似[11]。血液惡性疾病患者的治療往往需大劑量的全身抗腫瘤藥物搭配一定劑量的類固醇激素，腸道免疫功能及腸道生態(tài)平衡遭到嚴(yán)重破壞[13-14]，而熱帶念珠菌對黏膜的穿透力較強(qiáng)[15-16]，這可能是熱帶念珠菌在惡性血液病患者分離率高的原因之一，臨床醫(yī)師在處理熱帶念珠菌血癥高?；颊叩臅r候有必要注意保護(hù)患者的胃腸道黏膜。近平滑念珠菌在非免疫抑制組的分離率高于免疫抑制組，以往研究顯示近平滑念珠菌感染與中心靜脈置管有關(guān)[17]，本研究中非免疫抑制組的內(nèi)置導(dǎo)管置管的比例明顯高于免疫抑制組，這提示在日常臨床診療工作中，應(yīng)注重患者置管部位的衛(wèi)生護(hù)理和導(dǎo)管的及時更換。免疫抑制組和非免疫抑制組患者病原菌對常見抗真菌藥物的敏感性差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但就本研究統(tǒng)計的結(jié)果來看，免疫抑制組患者對目前臨床常用的幾類抗真菌藥物耐藥率均高于非免疫抑制組，而不同種類的念珠菌中，以熱帶念珠菌對三唑類抗真菌藥物的耐藥率最為顯著，這與我國其他地區(qū)念珠菌耐藥監(jiān)測情況較一致[18]。在我國，三唑類抗真菌藥物往往是臨床醫(yī)師治療念珠菌血癥患者的首選用藥，提示臨床醫(yī)師在治療高度懷疑念珠菌感染患者的時候應(yīng)考慮患者的免疫狀態(tài)，根據(jù)侵襲性念珠菌感染診治指南和藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇合適的抗真菌藥物。

念珠菌血癥是危及患者生命的感染重癥，早期診斷和及時治療對改善患者預(yù)后及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。目前，血培養(yǎng)仍然是診斷念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管目前臨床實驗室診斷流程不斷優(yōu)化，血培養(yǎng)分級較前有所提早，但血培養(yǎng)本身的低靈敏度仍然限制了部分感染患者的早期診療。近年來，血清BDG在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用。BDG作為真菌細(xì)胞壁的主要成分之一，其檢測侵襲性念珠菌病的有效性已在過去多項研究中得到證實[7，19]。2016年美國感染性疾病協(xié)會將其列為侵襲性念珠菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[20]，但曾有文獻(xiàn)報道血清BDG在突破性念珠菌血癥（指在接受預(yù)防性抗真菌藥物治療過程中，仍然發(fā)生念珠菌血癥的情況）患者中的診斷價值不高，在已經(jīng)明確診斷的突破性念珠菌中相當(dāng)部分患者的血清BDG呈陰性[21]，而突破性念珠菌血癥往往發(fā)生在免疫抑制患者[22]。本研究發(fā)現(xiàn)血清BDG并不能識別所有念珠菌血癥患者，在免疫抑制組患者的陰性率顯著高于非免疫抑制組。同時統(tǒng)計了兩組患者念珠菌血癥發(fā)病前血清PCT及CRP值均高于參考值范圍。有研究報道，臨床膿毒癥的危重癥患者在發(fā)生念珠菌病時，血清PCT不一定顯著升高，而在細(xì)菌血流感染時通常會出現(xiàn)高值[23]。綜合本次對念珠菌血癥患者血清標(biāo)志物的研究結(jié)果，對有膿毒癥臨床表現(xiàn)但血清BDG陰性，同時血清PCT較低不應(yīng)排除此類患者存在念珠菌血癥的可能。同時，研發(fā)新的更具有診斷侵襲性念珠菌感染價值的生物標(biāo)志物將是臨床一大挑 戰(zhàn)。

本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)難免存在偏倚；其次，僅根據(jù)是否存在免疫抑制對患者進(jìn)行分組分析，未細(xì)致到不同免疫狀態(tài)亞組分析，或不同基礎(chǔ)疾病之間的差異分析，這將是后續(xù)研究開展的方向。

綜上所述，白念珠菌仍然是念珠菌血癥的主要分離病原菌，但不同免疫狀態(tài)患者念珠菌血癥的病原菌分布有差異，對三唑類抗真菌藥物敏感性下降的菌株大多集中在免疫抑制患者中，臨床醫(yī)師在治療不同免疫狀態(tài)患者時應(yīng)注意抗真菌藥物的合理選擇，另外，BDG作為用于早期識別念珠菌血癥的血清標(biāo)志物有出現(xiàn)陰性的可能，特別是在免疫抑制患者中，需結(jié)合患者PCT及CRP綜合判斷。