殷 欣,王鵬舉,初紫晶

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著當(dāng)今社會(huì)災(zāi)難事件數(shù)量增加和程度升級(jí)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者的救治效果以及患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。因此，了解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)病原因和表現(xiàn)形式，為創(chuàng)傷患者提供合理的心理支持，對(duì)于早期預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生及促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要的意義。本文對(duì)經(jīng)歷災(zāi)難后患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素、臨床表現(xiàn)形式及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行總結(jié)以及探討，以期在災(zāi)難發(fā)生后注重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防和護(hù)理，提高災(zāi)難救治的綜合水平，最大限度地改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙[1]，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，心理應(yīng)激障礙同生理一樣，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。隨著工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)等行業(yè)的發(fā)展，交通意外、高空墜下、槍傷、刺傷、爆炸傷、燒傷、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等災(zāi)難性事件發(fā)生率逐年上升[2]。災(zāi)難創(chuàng)傷的患者后會(huì)出現(xiàn)不同程度的急性心理應(yīng)激障礙，如處理不當(dāng),會(huì)由急性應(yīng)激障礙轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，使患者產(chǎn)生巨大的心理痛苦，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病情惡化以致死亡[3]。因此，參與一線救治人數(shù)最廣、與患者接觸機(jī)會(huì)最多的護(hù)理人員有必要深入了解PTSD理論知識(shí)，掌握心理干預(yù)技巧，積極發(fā)揮在危機(jī)中干預(yù)的作用。本文對(duì)經(jīng)歷災(zāi)難后患者PTSD及護(hù)理心理干預(yù)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 PTSD概述

PTSD又稱延遲性心因性反應(yīng)，是一種由于受到非同尋常的威脅性或者災(zāi)難性事件所引發(fā)的強(qiáng)烈的無助感、恐懼感或厭惡感等嚴(yán)重異常的精神反應(yīng)，屬延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心身疾病。其特征為創(chuàng)傷或?yàn)?zāi)難性事件后長(zhǎng)期存在的焦慮反應(yīng)，主要表現(xiàn)為闖入性癥狀群、反應(yīng)性麻木及回避癥狀群、持續(xù)的警覺性增高癥狀群三大核心癥狀群[4]。

1.1反復(fù)出現(xiàn)的闖入性癥狀：表現(xiàn)為反復(fù)闖入性地、痛苦地記憶起災(zāi)難事件，就像從天而降，不需其他刺激或相關(guān)引發(fā)物。患者常以非常清晰的方式進(jìn)行著重復(fù)體驗(yàn)，仿佛又完全身臨其境、重新經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)的真實(shí)情景，再次表現(xiàn)出事件當(dāng)時(shí)所伴發(fā)的各種情感，伴隨強(qiáng)烈的痛苦感覺，患者難以控制癥狀發(fā)生的時(shí)間和頻次[5]。

1.2持續(xù)性回避癥狀：持續(xù)性回避是患者試圖在生理上和情感上遠(yuǎn)離創(chuàng)傷刺激的一種自我保護(hù)機(jī)制。主要表現(xiàn)在生活中情感體驗(yàn)受限，通常指情感麻木。這種情感麻木并非創(chuàng)傷體驗(yàn)所致，而是PTSD患者對(duì)負(fù)性情感刺激做出的過度回避反應(yīng)所致[6]。創(chuàng)傷患者有能力體驗(yàn)和表達(dá)患病前所有情感，但因?qū)?chuàng)傷記憶的回避可以暫時(shí)緩解心理痛苦，因此強(qiáng)化了其回避行為，表現(xiàn)出“選擇性失憶”。

1.3情感麻木等消極改變癥狀：在經(jīng)歷災(zāi)難后，患者會(huì)出現(xiàn)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的認(rèn)知及心境方面消極麻木的改變象?；颊弑憩F(xiàn)出與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕或不愿意與人情感交流?；颊咦约焊杏X到難以接受或者者表達(dá)細(xì)膩的情感，對(duì)未來心灰意冷、萬念俱灰，甚至嚴(yán)重患者會(huì)采取自殺行為。

1.4過度警覺或反應(yīng)性明顯改變癥狀：患者表現(xiàn)出難以入睡或者睡眠不深、易激惹或易怒，難以集中注意力，對(duì)刺激反應(yīng)過度，如易過度驚嚇。對(duì)周圍的物品或者人員有言語或者肢體的攻擊，甚至有自傷行為。該癥狀在患者創(chuàng)傷暴露后的第1個(gè)月最普遍、最嚴(yán)重[7]。

2 PTSD發(fā)生及嚴(yán)重程度的影響因素

2.1事件類別及創(chuàng)傷程度：不同災(zāi)難事件的類別PTSD發(fā)病率具有差別。調(diào)查結(jié)果顯示，創(chuàng)傷意外程度、創(chuàng)傷強(qiáng)度、患者的暴露程度、對(duì)生命的威脅程度和創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間等均影響PTSD的發(fā)生及嚴(yán)重程度，存在劑量反應(yīng)關(guān)系：經(jīng)歷自然災(zāi)害、意外事故者明顯高于交通事故者，經(jīng)歷暴力傷者明顯高于非暴力傷者，經(jīng)歷群體交通事故傷者明顯高于個(gè)體交通事故傷者、存在肢體殘疾或功能障礙者明顯高于生理功能良好者[8]，對(duì)于有相關(guān)高危因素的人群應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注。

2.2患者的個(gè)人狀態(tài)：調(diào)查研究表明，不同性別、不同年齡組以及不同性格特征的患者所產(chǎn)生PTSD存在差異性。楊婷等的研究表明，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，女性發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)性高于男性，這與以往的研究結(jié)果是一致的[9]。王宗華等的研究表明，性格偏內(nèi)向的人格特征按是影響PTSD發(fā)生的重要因素[10]，具有神經(jīng)質(zhì)性格人群更易出現(xiàn)強(qiáng)烈的不安、焦慮與緊張情緒，引發(fā)PTSD發(fā)生[11]。關(guān)于年齡與PTSD的關(guān)系，目前各研究報(bào)道并不一致，徐向東等研究表明，年齡大的患者更傾向于發(fā)生PTSD與抑郁，這可能與年齡大的人群，尤其是老年人的心理調(diào)節(jié)能力不足有一定關(guān)系[12]。高晶晶等研究表明年輕患者在面對(duì)重大創(chuàng)傷時(shí)，擔(dān)心容貌改變、肢體殘疾，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后較悲觀，故應(yīng)激反應(yīng)更明顯[11]。

2.3家庭和社會(huì)因素：創(chuàng)傷后患者的心理狀態(tài)與家庭與社會(huì)支持程度密切相關(guān)。如家庭支持不足、家庭功能退化或者家庭負(fù)擔(dān)過重，都可使PTSD發(fā)生率大大提高[13]。支持系統(tǒng)好的患者，家屬的應(yīng)對(duì)能力相對(duì)較強(qiáng)。因此，對(duì)患者家屬進(jìn)行心理支持，進(jìn)而提高患者本人的應(yīng)對(duì)能力具有重要的意義[14]。

3 常見PTSD的表現(xiàn)形式

3.1睡眠障礙：多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)病，可持續(xù)1個(gè)月以上。主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)，如患者可能會(huì)頻頻出現(xiàn)與應(yīng)激事件明確關(guān)聯(lián)、內(nèi)容清晰的夢(mèng)境，在夢(mèng)中產(chǎn)生與事件當(dāng)時(shí)相類似的情感體驗(yàn)，甚至在驚醒后主動(dòng)延續(xù)被中斷的場(chǎng)景。由此導(dǎo)致患者自控能力下降，產(chǎn)生恐懼、憤怒、對(duì)抗、自傷或?qū)λ说墓鬧15]。

3.2創(chuàng)傷后恐懼、焦慮：患者受重大創(chuàng)傷刺激后可立即發(fā)生，表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)興奮[16]。如心動(dòng)過速、出汗、臉色潮紅、呼吸急促，還可出現(xiàn)定向障礙，對(duì)周圍事物不能清晰感知，表現(xiàn)緊張、恐懼、動(dòng)作雜亂、無目的或躁動(dòng)不安、過分擔(dān)驚受怕、易激惹、沖動(dòng)毀物等[17]。

3.3創(chuàng)傷后悲傷、抑郁：創(chuàng)傷患者常有疼痛、傷口出血較多、呼吸困難等軀體癥狀，易導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，甚至由于對(duì)傷情缺乏足夠認(rèn)知，覺得隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，所以表現(xiàn)為悲傷心理[18]。隨著救治的進(jìn)展，患者因擔(dān)心是否會(huì)留下殘疾、瘢痕等而產(chǎn)生心理壓力，表現(xiàn)為情緒低落和抑郁。

4 創(chuàng)傷患者心理應(yīng)激障礙的心理護(hù)理干預(yù)

4.1了解患者的心理過程，注重個(gè)體的心理干預(yù)：因患者多表現(xiàn)在自控能力降低、干擾治療等，故使患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療至關(guān)重要[19]。護(hù)士要定期與患者交流溝通，適當(dāng)移情，表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和理解，建立良好的護(hù)患信任感。如條件允許應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士護(hù)理患者，使雙方的思想感受、意志信念相互傳遞，增強(qiáng)治療和康復(fù)的自信心[20]。

4.2預(yù)防求愈心切，避免情緒波動(dòng)：突發(fā)的創(chuàng)傷患者因承擔(dān)多種社會(huì)角色，面臨突然改變，承受著家庭、工作和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，表現(xiàn)出急躁情緒。如某些患者經(jīng)一段時(shí)間治療仍未痊愈，就會(huì)自暴自棄揭開創(chuàng)面結(jié)痂、拒絕輸液、拔除引流管等。對(duì)于出現(xiàn)上述心理反應(yīng)的患者應(yīng)給予充分的關(guān)注，耐心講解創(chuàng)傷后病情轉(zhuǎn)歸需要一個(gè)過程，使其面對(duì)現(xiàn)實(shí)、克服急于求愈的心理[21]。

4.3心理干預(yù)與功能重建：護(hù)理人員應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)心理干預(yù)：①護(hù)理人員多陪同患者進(jìn)行健康知識(shí)學(xué)習(xí)，使其了解PTSD產(chǎn)生原因、注意事項(xiàng)及解決方法，護(hù)理人員在一旁正確引導(dǎo)，讓患者真正意識(shí)到如何調(diào)節(jié)內(nèi)心情緒，建立積極的心理狀態(tài)。②注意傾聽患者心聲，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受。③采用多種放松技術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行壓力和情緒管理。如分散注意力、記錄情緒日記、冥想、正念減壓、亦或依據(jù)七情致病特點(diǎn)及五行生克理論采取“以情勝情”的中醫(yī)情志護(hù)理方法[22]。④做好肢體功能和個(gè)人形象重塑，從而消除患者焦慮抑郁情緒。如皮膚受損、留有瘢痕者幫其改善功能和形象，功能障礙者指導(dǎo)其早期開展康復(fù)訓(xùn)練。