楊美瓊，謝重駒，陳孟循，馬文敏

(廣東省佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528200)

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠(hyterotopic pregnancy，HP)在孕產(chǎn)婦中的發(fā)生率不高，但伴隨體外受精-胚胎移植術(shù)等輔助生殖技術(shù)成熟與其在臨床治療不孕不育中的深入應(yīng)用，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠發(fā)生率逐步升高[1]。治療關(guān)鍵在于去除輸卵管妊娠的同時(shí)，減少對(duì)宮內(nèi)妊娠及子宮生理結(jié)構(gòu)的影響[2]。目前腹腔鏡手術(shù)逐漸取代經(jīng)腹手術(shù)，成為治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的主要手段，本文將對(duì)腹腔鏡治療的安全性進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析我院2014年1月～2019年12月進(jìn)行胚胎移植術(shù)后(包括鮮胚移植及凍融胚胎移植)38例HP患者的臨床資料，占總?cè)焉镏芷诘?.54%(38/7011)，其中包括2741個(gè)鮮胚移植周期及4270個(gè)凍融胚胎移植周期(FET)。

1.2方法：宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠診斷：超聲下見宮內(nèi)妊娠囊并可見異位妊娠病灶。病灶超聲表現(xiàn)征象為：可見妊娠囊或超聲影像可見強(qiáng)回聲雙環(huán)影像[3]。所有超聲診斷為HP的患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。圍手術(shù)期均給予肌內(nèi)注射黃體酮，60 mg/d。

2 結(jié)果

本研究患者的年齡為24～37歲，平均為(29.3±3.0)歲。首發(fā)孕周為孕40～61 d，平均(47.31±1.87)d。其中17例以陰道流血為首發(fā)癥狀，8例首發(fā)癥狀為下腹痛，7例首發(fā)癥狀為陰道流血伴下腹痛，6例無明顯癥狀。其中主要的不孕因素為輸卵管因素占68.42%(26/38)，患者曾有宮外孕或輸卵管手術(shù)史。其中移植胚胎數(shù)均為2枚及以上。解凍周期的發(fā)生率與鮮胚移植周期相分別為0.51%(14/2741)與0.56%(24/4270)。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，且均未出現(xiàn)新生兒窒息或新生兒畸形。其中足月產(chǎn)率65.79%(25/38)、早產(chǎn)率15.79%(6/38)、早期流產(chǎn)10.53%(4/38)、3例患者繼續(xù)妊娠仍在觀察。

3 討論

我院輔助生殖后HP的患者移植胚胎數(shù)均為2枚及以上，且多伴有盆腔輸卵管異常?？梢哉J(rèn)為盆腔輸卵管異常及2個(gè)以上胚胎移植與HP密切相關(guān)。相關(guān)研究表示，盆腔內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌紊亂、輸卵管功能異常、胚胎推注壓力大等因素均可增加宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[4]。采取選擇性單囊胚胎移植及合理的操作有助于減少HP的發(fā)生。

HP平均發(fā)生孕周為孕47 d，本中心最早發(fā)現(xiàn)孕周為孕40 d。經(jīng)陰道超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷HP，且準(zhǔn)確性高，筆者建議應(yīng)在孕6周左右對(duì)胚胎移植術(shù)后的患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。無癥狀者早期超聲檢查可能存在漏診情況，所以建議首次超聲檢查7～10 d后再次進(jìn)行超聲檢查。如有停經(jīng)后陰道流血、下腹痛是HP的主要首發(fā)癥狀，如患者HCG上升良好卻出現(xiàn)陰道流血或下腹疼痛，且移植胚胎數(shù)≥2枚，需要高度警惕HP的發(fā)生，并及時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，嚴(yán)密跟蹤。

HP的治療前提是在保障宮內(nèi)妊娠囊安全的情況下治療輸卵管妊娠。期待治療僅適用于無癥狀患者，且病灶包塊內(nèi)無明顯孕囊及卵黃囊，近期無明顯增大，同時(shí)需要密切監(jiān)護(hù)；藥物注射治療多借助陰道彩色多普勒超聲于妊娠囊注入高滲鹽水、KCl、甲氨蝶呤等藥物。但研究顯示藥物注射治療可對(duì)宮內(nèi)胚胎造成不良影響，且宮內(nèi)胚胎死亡率高[5]。手術(shù)治療是目前HP主要的治療手段，分為開腹手術(shù)治療及腹腔鏡手術(shù)治療，由于腹腔手術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)具有并發(fā)癥少、對(duì)盆腔影響小、宮內(nèi)胚胎刺激小等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)今治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的首選術(shù)式[6]。但腹腔鏡治療HP需注意以下幾點(diǎn)：①需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)中應(yīng)減少觸碰子宮；②手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加，氣腹壓力過大均可能增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；③氣管插管全身麻醉中藥物對(duì)胚胎的安全性仍需進(jìn)一步研究，手術(shù)前需充分知情溝通以利于縮短手術(shù)時(shí)間；④清洗所用的生理鹽水適當(dāng)加溫以減少對(duì)子宮的刺激；⑤圍手術(shù)期需要足量孕激素黃體支持[7]。

35歲以下女性輔助生殖技術(shù)治療后自然流產(chǎn)率小于15%[8]。根據(jù)本研究結(jié)果，腹腔鏡治療HP并不增加患者早期流產(chǎn)率，且不增加新生兒窒息及新生兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全有效。

綜上所述，采取選擇性單囊胚胎移植及合理的移植手法有助于減少HP的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段治療胚胎移植術(shù)后HP的有效手段，且手術(shù)安全性高，效果顯著，建議推廣。