★ 王興 郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 天津 300193）

皰疹性齦口炎是兒童常見(jiàn)的急性病毒感染性疾病，以l～3 歲幼兒最為多見(jiàn)。病變常好發(fā)于頰黏膜、齒齦、舌、唇內(nèi)、唇紅部及鄰近口周皮膚。起病時(shí)發(fā)熱，熱勢(shì)較高，1～2d 后上述部位口腔黏膜可出現(xiàn)皰疹，迅速破潰后形成潰瘍，有時(shí)累及軟腭、舌和咽部，常易繼發(fā)細(xì)菌感染?；純禾弁磩×?，往往拒食、流涎、煩躁而啼哭不止。本病目前尚無(wú)特效療法，西醫(yī)常規(guī)治療臨床效果不佳，郝瑞芳在多年的臨床實(shí)踐中，對(duì)小兒皰疹性齦口炎的認(rèn)識(shí)和治療具有獨(dú)到見(jiàn)解，采用中醫(yī)藥治療本病，療效明顯，針對(duì)本病之熱勢(shì)難退及進(jìn)食時(shí)口腔疼痛效果尤佳。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)小兒皰疹性齦口炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

皰疹性齦口炎屬中醫(yī)“口瘡”“溫病”范疇，最早在《素問(wèn)·氣交變大論》中便有“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長(zhǎng)氣專(zhuān)勝……民病口瘡”的記載，指出本病是由于四時(shí)不正之氣所致，尤以火熱上炎為主?！吨T病源候論·口舌瘡候》中，巢氏以“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”的論述從臟腑與外竅連屬關(guān)系角度闡述了口瘡病因病機(jī)，指出口瘡是由心脾兩經(jīng)積熱循經(jīng)上行，熏蒸口舌而致?！秹凼辣Ｔた谏唷氛撛唬骸翱诏徴?，脾氣凝滯，加之風(fēng)熱而然也?！北砻魍飧酗L(fēng)熱之邪是本病的重要外因。郝瑞芳認(rèn)為本病多見(jiàn)于“五臟六腑成而未全，全而未壯”的嬰幼兒，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，風(fēng)熱邪氣易由表入。且本病發(fā)于單純皰疹病毒感染后，主要通過(guò)人群密集、密切接觸和皮膚黏膜創(chuàng)傷傳播，傳染性較強(qiáng)，還具有起病急、發(fā)熱（體溫可達(dá)40℃）、患處疼痛、出疹甚或潰爛的表現(xiàn)［1］，是感受疫毒之氣所致。再兼人民生活水平提高，小兒已無(wú)凍餒之患，家長(zhǎng)卻護(hù)養(yǎng)過(guò)溫或喂養(yǎng)失節(jié)，同時(shí)幼兒脾常不足，脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，終使體內(nèi)蘊(yùn)而生熱，積于脾胃，化火上行。外感風(fēng)熱疫毒與體內(nèi)脾胃積熱相合，熏灼口舌齒齦而致本病。因此“內(nèi)外合邪”是本病的關(guān)鍵病機(jī)。

2 從“內(nèi)外合邪”論治皰疹性齦口炎

中醫(yī)治療本病的辨證分型大多遵照“口瘡”的證治分型分為風(fēng)熱乘脾、心火上炎、脾胃積熱、虛火上?。?］。但臨床中常見(jiàn)到的皰疹性齦口炎患兒并不十分符合以上四種分型中某個(gè)單一分型，常表現(xiàn)為既有起病急驟、發(fā)熱、指紋浮紫等表熱征象又有病前貪食過(guò)量，口氣酸臭、納呆，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚等里熱表現(xiàn)。郝瑞芳認(rèn)為這些表現(xiàn)正是“內(nèi)外合邪”的征象，是外感熱性邪氣與體內(nèi)郁熱共同作用的結(jié)果。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“大凡病溫之人，多系內(nèi)有蘊(yùn)熱”，從外感受之風(fēng)熱疫毒與體內(nèi)脾胃積熱往往“同氣相求”“內(nèi)外合熱”而致病。

針對(duì)這一關(guān)鍵病機(jī)，郝瑞芳總結(jié)出了“疏風(fēng)清熱，運(yùn)脾瀉火”的治療原則，在臨床上多以銀翹散合瀉黃散加減治療。銀翹散為治療溫病外感的基礎(chǔ)方，組方遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”之旨，方用辛涼藥牛蒡子宣肺、薄荷利咽；辛溫藥荊芥疏散、淡豆豉透達(dá)；清熱藥連翹、金銀花解毒，竹葉瀉火，蘆根生津；另有桔?？嗥叫卫剩簧什萸鍩嵋鏆?。以辛涼伍辛溫藥，透散外達(dá)；辛涼藥伍清熱藥，透解熱毒；辛溫藥伍清熱藥，防寒藥凝滯；諸藥共用以收辛涼透表、清熱解毒之功。瀉黃散有瀉脾胃伏火之效，為兒科鼻祖錢(qián)乙所創(chuàng)，方中防風(fēng)升散脾經(jīng)伏火為君，甘草和中，藿香芳香醒脾，再佐石膏、梔子清熱瀉火，取“火郁發(fā)之”之意，疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折，可健運(yùn)脾胃兼瀉其伏火而無(wú)損傷脾之虞。郝瑞芳強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用主方基礎(chǔ)上務(wù)必根據(jù)病情變化隨證化裁方能收效顯著，不可拘泥。一些清熱類(lèi)中藥具備良好的殺菌效果，在抗病毒方面亦有所長(zhǎng)，臨證選用當(dāng)有所倚重。此病患兒中除無(wú)齒的嬰兒外，具急性齒齦炎表現(xiàn)者常見(jiàn)，其齒齦嚴(yán)重充血，且易出血，而口中上齦為足陽(yáng)明胃之脈所貫，下齦與手陽(yáng)明大腸之脈連屬，用藥時(shí)應(yīng)從歸經(jīng)、功用綜合考量。石膏寒涼，臨證可酌情減量或不予；上焦熱盛常加黃芩以清透上焦邪熱，再配清熱解毒、涼血利咽之板藍(lán)根，這一常用藥對(duì)可增強(qiáng)清熱解毒之效；口鼻干燥，舌紅津少，可加玄參養(yǎng)陰生津；為方便小兒服用可酌情加用甜葉菊葉矯味。

3 典型病例

患兒李某，男，1 歲，2018 年3 月26 日初診。患兒發(fā)熱2d，病前過(guò)食厚味，體溫最高38.9℃，現(xiàn)體溫38.3℃，啼哭不安，拒食，口臭，小便偏黃，大便難下。查體：咽充血，齒齦紅腫可見(jiàn)成簇小皰疹，部分皰疹已破潰，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，手、足及臀部未見(jiàn)皰疹，舌紅苔黃，指紋浮紫。查血常規(guī)及CRP 示：WBC：11.01×109/L，NEUT#：5.05×109，NEUT%：46%，LYMPH#：4.76×109，LYMPH%：43.2%；CRP＜10mg/L。西醫(yī)診斷為皰疹性齦口炎。中醫(yī)診為口瘡，辨證為風(fēng)熱疫毒證，施以銀翹散合瀉黃散加減治療。處方如下：金銀花10g，連翹10g，荊芥穗10g，薄荷6g后下，炒牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，蘆根15g，北柴胡10g，黃芩10g，淡豆豉10g，玄參10g，板藍(lán)根10g，廣藿香5g，防風(fēng)6g。3 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。3 月28 日復(fù)診：熱已退，皰疹及潰瘍較前減少，牙齦紅腫充血減輕，納食欠佳，大便稍干，舌紅苔薄黃。上方去北柴胡，加山楂10g、焦六神曲10g，繼服3 劑。4 月1 日三診：牙齦紅腫已消，皰疹及潰瘍基本愈合消失，進(jìn)食可，二便調(diào)，復(fù)查血常規(guī)及CRP 未見(jiàn)異常，痊愈告終。

4 討論

郝瑞芳認(rèn)為小兒皰疹性齦口炎非單一病因可致。小兒形氣未充，腠理不密，體質(zhì)易感，加之飲食不知自節(jié)，喜食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化不及，蘊(yùn)生內(nèi)邪。小兒為“純陽(yáng)之體”，邪氣易從熱化，與外感風(fēng)熱疫毒之邪相合則發(fā)為本病，內(nèi)熱不除則易病情反復(fù)，外邪不去則熱勢(shì)難退，故應(yīng)謹(jǐn)守“內(nèi)外合邪”病機(jī)辨證施治。小兒稚陰稚陽(yáng)之體，易寒易熱，運(yùn)用寒熱之品均宜慎，以防正氣受損，須精準(zhǔn)遣方用藥以愈患兒病痛。除此之外，診余向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行必要的健康宣教對(duì)小兒盡早康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)大有裨益，當(dāng)予以重視。