趙東凱，劉繼民，劉 通，徐雁南，范 琦，李 萌

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117）

COPD 患病率、致死率均高，目前居全球死亡原因的第4 位，2020 年位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5 位。是一種氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性炎癥反應(yīng)，最主要的臨床特征是肺功能損傷。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)肺康復(fù)療法之一，能夠改善患者的呼吸困難癥狀和肺功能指標(biāo)，提高活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，具有良好的臨床療效。本文查閱近年來中醫(yī)外治法在COPD 康復(fù)應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)與探討。

1 COPD 肺康復(fù)概念與原則

COPD 是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率、死亡率高，病情反復(fù)、呈持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與氣道炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、線粒體功能障礙、衰老、上皮－間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、鐵離子代謝和基因多態(tài)性等多種因素相關(guān)[3]。在COPD 病程中，肺功能損傷持續(xù)存在，并呈進(jìn)行性發(fā)展，如何減輕臨床癥狀，延緩肺功能損傷的進(jìn)展，減少急性加重期發(fā)作次數(shù)，是COPD 疾病管理的重要原則，同時(shí)也是進(jìn)行肺康復(fù)的目的。完整的肺康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)建議、健康教育、社會(huì)行為和心理干預(yù)等多個(gè)方面。

2 中醫(yī)外治法與中醫(yī)肺康復(fù)療法

中醫(yī)外治法涵蓋針灸、推拿、溻漬、熏洗、敷貼、膏藥、耳穴療法、物理療法等方法?，F(xiàn)在臨床中廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒等疾病的治療中，中醫(yī)外治法將中藥與傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、藏象理論相結(jié)合，擴(kuò)大了中藥的作用范圍，豐富了治療手段，對(duì)于有意向進(jìn)行外治法及不能配合內(nèi)治法的患者尤為適用，且臨床療效顯著。

中醫(yī)肺康復(fù)療法是集藥湯劑、外用熏洗、外用溻漬、氣息練習(xí)、運(yùn)動(dòng)功法、膏方、藥膳、針灸、推拿等中醫(yī)療法和現(xiàn)代肺康復(fù)手段為一體的，通過準(zhǔn)確的診斷、治療、心理支持和教育，按照個(gè)體化原則設(shè)計(jì)的多學(xué)科綜合性的治療方案[4]。區(qū)別于現(xiàn)代肺康復(fù)理念，中醫(yī)肺康復(fù)療法融合了中醫(yī)藥優(yōu)勢，更注重氣機(jī)的調(diào)整、臟腑功能的恢復(fù)，較單純應(yīng)用現(xiàn)代肺康復(fù)手段能取得更好的臨床療效。其中以中藥熏洗、外用溻漬、針灸、推拿等為代表的中醫(yī)外治法具有簡、便、效、易、廉的優(yōu)勢，在中醫(yī)肺康復(fù)中有舉足輕重的作用，對(duì)改善COPD 患者咳嗽、咳痰、喘促等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，降低住院率，具有良好療效。現(xiàn)總結(jié)中醫(yī)外治法在臨床中的應(yīng)用及療效，總結(jié)其利弊。

3 中醫(yī)外治法在COPD 肺康復(fù)中的應(yīng)用及療效

3.1 中藥溻漬 溻法，又稱濕敷法，多指用膏藥、軟膏或散劑；漬法，泡洗和浸漬，有組方靈活、藥味少、藥量大、藥效持久、功效顯著等優(yōu)勢。溻漬法首見于《劉娟子鬼遺方》，載有冷敷法和溫敷法。晉唐時(shí)期，溻漬法得到充分發(fā)展，如《肘后備急方》載濕敷法及外治制劑，《備急千金要方》中亦記載多種溻方。清代《瘍醫(yī)大全·論溻漬法》指出溻漬可“拔邪氣，疏湊理，調(diào)血脈，除舊生新”的作用。其主要用于四肢瘡瘍，多用于瘡瘍初、中期之交,無論陽癰、陰疽，每于氣滯血瘀或膿成已潰之時(shí),取其滌蕩、疏通之力[5]。李東垣曰：“夫溻法者，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”。徐大春言：“湯藥不足盡病，用膏藥貼之”，可見外敷之法是治病的重要一法。

COPD 康復(fù)期患者應(yīng)用溻漬法可使中藥成分從低濃度組織液向高濃度藥液的流動(dòng)，減少炎性滲出，抑制末梢神經(jīng)的病理性沖動(dòng)，減輕自覺癥狀，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、止癢和抑制滲出的作用[5]。同時(shí)通過經(jīng)絡(luò)傳輸，作用于全身，達(dá)到疏通理氣、宣導(dǎo)外邪的作用。藥物作用于穴位，亦可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病向愈[6-7]。

3.2 穴位貼敷 穴位貼敷治療是將中藥經(jīng)過加工處理貼敷于穴位，以起到防病治病的作用。處方上可選用溫肺、止咳化痰、通絡(luò)之品，配合辨證論治及穴位配伍進(jìn)行貼敷治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，以“三伏貼”“三九貼”之法應(yīng)用于COPD 患者，可減少急性加重期發(fā)作次數(shù)、改善咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

選穴方面，曹慶等[8]認(rèn)為經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘整理發(fā)現(xiàn)治療COPD 穩(wěn)定期穴位貼敷最常用的腧穴是肺俞、定喘、天突、腎俞、脾俞。以足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴最多，任脈經(jīng)穴次之。天突與定喘，脾俞與腎俞、膏肓與足三里等常搭配出現(xiàn)，體現(xiàn)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、既病防變的中醫(yī)治療原則。

處方方面，白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、生姜5 種藥為COPD 患者穴位貼敷的常用藥物，常用藥對(duì)組合為解表藥、化痰止咳平喘藥和活血化瘀藥[9]。

貼敷時(shí)間方面，張雪蘭等[10]認(rèn)為應(yīng)用天灸療法（成分為 白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索、肉桂、姜汁），于初伏、中伏、末伏對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行貼敷，貼敷4 h 發(fā)生紅腫、破潰反映較少，臨床療效佳。

臨床療效方面，與藥物差異、疾病的不同、病情的輕重、機(jī)體耐受性有著密切關(guān)系[11]。因貼敷組方不同，劑量不同，尚無法明確COPD 穩(wěn)定期臨床貼敷最佳時(shí)間[12]。在應(yīng)用過程中不排除過敏及發(fā)泡可能，需提前告知患者應(yīng)用注意事項(xiàng)。

目前經(jīng)臨床證實(shí)穴位貼敷治療可減少SP-A、SP-D、CRP、IL-6、IL-8水平及癥狀積分、減低炎性反應(yīng)。能提高T 細(xì)胞亞群CD3、CD4 水平及體液免疫IgG 水平，減少急性發(fā)作次數(shù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[13-14]，可降低肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞功能，維護(hù)肺泡-毛細(xì)血管屏障，減輕氧化應(yīng)激反映，改善COPD 穩(wěn)定期臨床癥狀，改善肺功能，增加運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[15-16]。

3.3 灸法治療 “針?biāo)粸?，灸之所宜”?！额惤?jīng)圖翼·卷十一·諸證灸法要穴》言：“凡用灸者，所以散寒邪，除陰毒，開郁破滯，助氣回陽，火力若到，功非淺鮮”[17]。COPD 患者肺脾腎三臟虛損，正氣虧損，部分人群呈陽氣虧損狀態(tài)，此時(shí)灸法治療由為適宜。另有“春夏養(yǎng)陽”之說，在伏天行灸法治療以達(dá)到溫煦陽氣、驅(qū)散內(nèi)伏寒邪的作用。灸療具有類似抗原的免疫作用，可激活、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，能影響機(jī)體免疫機(jī)制，包括提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用；能夠提高T 淋巴細(xì)胞數(shù)，升高CD4、CD8水平；能減輕COPD患者中、小氣道阻力，改善肺活量、補(bǔ)呼氣量等，改善肺通氣功能[18-20]。

應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，陰虛火旺者、過饑、過飽、大醉等狀態(tài)下不宜施灸[21]。灸后若局部出現(xiàn)水泡，泡小者多可自愈，較大者以消毒針從泡底刺破，擠出膿液，不要擦破皮膚，以碘伏消毒，以防感染[22]。

3.4 針刺治療 《針灸大成·卷三》[23]中言：“其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律”。又謂：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達(dá)；是針灸藥者，醫(yī)家之一不可缺一者也”。

謝惠芳[24]經(jīng)對(duì)針刺治療COPD 急性加重期進(jìn)行Meta 分析，證實(shí)COPD 急性加重期中常用穴位為豐隆、膻中、尺澤、列缺、肺俞、足三里等，因疾病多累計(jì)肺脾腎三臟，穴位也循手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。經(jīng)針刺治療可以改善COPD 患者Borg 評(píng)分，提高運(yùn)動(dòng)耐量，可改善FEV1、FEV1%FVC 指數(shù)，但對(duì)提高6 min 步行試驗(yàn)距離有無明顯臨床療效尚不能確定[25]。CONG W J 等[26]認(rèn)為對(duì)大鼠進(jìn)行電針治療證實(shí)電針療法可改善COPD 大鼠的肺功能，其機(jī)制與下調(diào)ACh 和MUC5AC 的表達(dá)有關(guān)。

3.5 穴位注射治療 穴位注射治療是集藥物、穴位、針刺相于一體的治法，可起到疏經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑、補(bǔ)肺虛、益脾氣等功效[27-28]。對(duì)改善肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1%FVC 有效[29]。李萍應(yīng)用黃芪注射液穴位注射聯(lián)合加味六君子湯可更好改善COPD 證屬肺脾氣虛證者的肺功能，緩解肺組織損傷，促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)[30]。

黃楚栓以自血穴位注射治療COPD 穩(wěn)定期（肺腎氣虛證）的定喘、肺俞、豐隆、腎俞、關(guān)元，證實(shí)自血穴位注射可提高患者CAT 評(píng)分，改善用力肺活量，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，其機(jī)制與降低血清TNF-α、IL-8 濃度有關(guān)[31]。

3.6 中藥熱奄包 中藥熱奄包是將中藥封包加熱后置于特定穴位的療法，可起到溫經(jīng)活血通絡(luò)、溫肺止咳化痰等作用，臨床操作簡便，易于接受，可提高FEV1、FEV1/FVC，改善臨床癥狀[32]。對(duì)于需要長期堅(jiān)持肺康復(fù)的患者更利于堅(jiān)持治療，以達(dá)到最終理想康復(fù)效果。陳慧以艾葉、紅花、茴香、花椒、干姜、肉桂、半夏等中藥制成中藥奄包，蒸煮30 min 后以40～60 ℃溫度，熱敷于厥陰俞、肺俞、風(fēng)門、大椎，每日30 min，每日2 次，2 次時(shí)長≥5 h,連用14 d，證實(shí)中藥熱奄包對(duì)改善肺功能，減輕臨床癥狀，提高有效率有明顯效果[33]。王麗等以平喘固本中藥熱奄包熱敷于肺腎氣虛型肺脹患者的大椎、肺俞、脾俞、腎俞四穴，證實(shí)中藥熱奄包不僅對(duì)改善肺功能有作用，對(duì)減輕喘息氣短、腰膝酸軟、神疲乏力等肺腎氣虛癥狀亦有改善作用[34]。應(yīng)用時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及囑托，避免出現(xiàn)過敏、燙傷、外感風(fēng)寒等問題[35]。

3.7 其他療法 另外，傳統(tǒng)中醫(yī)功法，如八段錦、太極拳等，可有效改善患者的臨床癥狀及心理狀況，提高生活質(zhì)量[36]。劉素蓉等[37]通過對(duì)八段錦健身氣功的深入研究后，對(duì)西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合八段錦治療40 例COPD 患者進(jìn)行臨床觀察。在為期90 d 的治療中患者6 min 步行試驗(yàn)、COPD 緩解時(shí)間均得到正面療效。六字訣是一種呼吸時(shí)配合發(fā)音的鍛煉方法，即在吐氣時(shí)發(fā)出呼、呵、噓、呬、吹、嘻六個(gè)字音，同時(shí)配合動(dòng)作導(dǎo)引，來調(diào)整周身的氣機(jī)。

4 小結(jié)

綜上，中醫(yī)外治法在COPD 肺康復(fù)中應(yīng)用廣泛，臨床療效顯著，且患者易于接受。然而，肺康復(fù)是需要醫(yī)患之間相關(guān)配合的一個(gè)長期的治療過程，如何設(shè)計(jì)科學(xué)、有效的康復(fù)方案，獲得最優(yōu)治療效果，是需要進(jìn)行長期研究的問題。