杜成娟，顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210012）

高血壓等心血管系統(tǒng)疾病的病程常遷延反復(fù)，影響因素頗多，社會因素、環(huán)境因素、個人生活方式等均可導(dǎo)致血壓難以控制。有報道指出，一部分高血壓患者會合并出現(xiàn)不同程度的焦慮[1]、抑郁[2]、失眠[3]、驚恐等精神心理問題，更使其血壓難以控制，臨床癥狀不易好轉(zhuǎn)，甚至加重病情，影響預(yù)后。因此，高血壓等心血管疾病和相關(guān)的心理疾病成為我國尤須解決的健康問題之一，當(dāng)前許多學(xué)者所倡導(dǎo)的“雙心同治”[4-6]值得關(guān)注與研究?；厮葑鎳t(yī)學(xué)經(jīng)典，當(dāng)時便認識到改善患者精神、心理狀態(tài)是治病上乘之法?！肚嗄颐劁洝分杏涊d：“善醫(yī)者先醫(yī)其心……其次則醫(yī)其病?！薄毒霸廊珪び糇C》中也說：“無氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”可見，中醫(yī)辨治高血壓與焦慮抑郁共病具有歷史的經(jīng)驗優(yōu)勢，這也是目前“雙心同治”的中醫(yī)理論依據(jù)所在。導(dǎo)師顧寧教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，南京市名中醫(yī)。筆者隨師臨診，現(xiàn)將導(dǎo)師論治經(jīng)驗總結(jié)于后。

1 病因病機

顧寧師承國醫(yī)大師周仲瑛，承周老思想，認為高血壓病多表現(xiàn)為“下虛上實”，病理變化為肝、腎、心陰陽失調(diào)而致的“陰虛陽亢”[7]，在對高血壓病的臨證治療中提倡病證結(jié)合，標本兼顧，整體論治。臟腑陰陽失調(diào)為基，陰虛與陽亢相因相果，繼而動風(fēng)、化火、生痰、成瘀，風(fēng)、火、痰、瘀病理因素之間又可互相兼夾、轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為痰因火動、風(fēng)助火勢、灼津助瘀等，所以臨證治療時在滋陰潛陽基礎(chǔ)上要分清楚風(fēng)、火、痰、瘀的主次、兼夾，治以熄風(fēng)、清火、化痰、祛瘀。顧寧自擬清肝化痰方藥“桑蒺合劑”對治療肝火亢盛夾痰患者療效較好[8]，為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院常用中成藥制劑。

焦慮、抑郁等精神心理疾病，現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)機制研究認為其主要與體內(nèi)五羥色胺（5-HT）水平異常有關(guān)[9-10]，藥物或心理治療后腦激活變化為扣帶回活動增加，楔前葉活動減少[11]。中醫(yī)認為本病可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“臟躁”“郁證”等病證范疇，其病機與肝關(guān)系最為密切，常涉及于心?！督饏T要略》中有“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……”；《類證治裁》云“凡上升之氣，皆從肝出……郁則經(jīng)氣逆”。臟躁的中醫(yī)理論認為因心陰虛，虛火躁動，躁擾神明而致心神失養(yǎng)、精神恍惚，并伴有不寐、納差等癥狀[12]。從《金匱要略》原文所述表現(xiàn)來看近似于精神疾病中的癔癥性精神障礙。此類病癥的病機亦是復(fù)雜，虛虛實實，臨床辨證須仔細辨別標本虛實。

兩病相合：看似無從下手，但究其病因病機，總不離風(fēng)火痰瘀之標，臟腑氣血陰陽之變。姬翔等[13]基于血脈理論，辨治以調(diào)氣和血、通利血脈為主；王美琪等[14]從氣機理論辨治高血壓伴焦慮抑郁。

風(fēng)火同氣：風(fēng)與火，同屬陽氣。風(fēng)是春令主氣，火為夏暑、秋節(jié)轉(zhuǎn)化之氣，風(fēng)與火相依相偎，聯(lián)系緊密。首先，二者可互相轉(zhuǎn)化，火性屬陽，火能生風(fēng)，風(fēng)為木性，木可生火[15]，故有“風(fēng)能化火”“火能生風(fēng)”之說；其次，兩者彼此助紂為虐，風(fēng)借火勢，火助風(fēng)威，兩相作用，風(fēng)火之勢愈加旺盛?；饎萁栾L(fēng)力迅速蔓延，而燃燒之烈焰必然助風(fēng)勢更猛。所以在病因病機上就有“高熱動風(fēng)”“熱極生風(fēng)”“風(fēng)火相煽”“熱去風(fēng)熄”等現(xiàn)象。

顧寧認為，內(nèi)風(fēng)與火熱之邪同氣相求，其臨床見癥有眩暈、瘙癢、肢體抽搐、痙攣等，往往突然發(fā)作，與感受外風(fēng)有頗多相似之處，但從病因?qū)W來看，與肝密切相關(guān)。高血壓病西醫(yī)診斷有一期與二期的區(qū)別，中醫(yī)辨證也有肝火上炎生風(fēng)與肝陽上亢化風(fēng)的不同。前者臨床表現(xiàn)以火熱為主，風(fēng)的癥狀較輕，常只是頭痛、頭暈，治療以清瀉肝火為主，平肝熄風(fēng)為輔；后者表現(xiàn)以肝腎陰虛為主，風(fēng)的癥狀較重，不僅有頭暈頭痛，可能還有手足震顫、麻木、活動不靈活等，治療以潛陽熄風(fēng)，急則治標，同時滋養(yǎng)肝腎陰血以治本。

痰瘀同源：痰與瘀的病理變化看似不同，然溯其本，痰源于津，瘀本自血，津血同源，陰精陽氣虧損，熬津成痰，血黏易瘀，所以痰與瘀實為同源。痰阻血行，瘀礙痰化，痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿于高血壓病的全過程，使得本病纏綿難愈[16]。

顧寧指出，痰飲嗔正氣不足，以肺腎脾胃四者臟腑功能失調(diào)為著，且又以脾氣為主。脾失運化，布散水津功能異常，不能敷布全身內(nèi)外、濡養(yǎng)百脈，則肺氣不降，三焦決瀆延緩，氣不下交于腎，腎氣失泌清別濁之力，水液停留中焦，泛于表里，遂積液為飲，煎熬成痰。瘀血的產(chǎn)生原因很多，各家論述不一，氣滯、寒凝、熱郁、外傷、久病致瘀等，而高血壓合并焦慮抑郁者常由情志致瘀。情志不遂，氣失調(diào)暢，氣不運動而氣機滯，氣滯則血不運，血停成瘀。

2 論治經(jīng)驗

2.1 熄風(fēng)清火平肝 肝性喜條達，惡抑郁，主疏泄。若肝失疏泄，條達失暢，氣機失調(diào)，則氣血運行紊亂，或滯而不暢，或亢而為害，致使肝陽上亢或肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱之邪擾動心神，則會出現(xiàn)心情抑郁不樂、悲憂善慮等癥狀。

現(xiàn)代人長期精神壓力大，憂思惱怒，飲食不節(jié)，易致肝陽上亢或肝郁氣滯。此類患者當(dāng)以熄風(fēng)平肝、理氣清熱為大法，根據(jù)不同證型具體可予平肝潛陽、疏肝理氣、清熱平肝等。顧寧認為，介石類平肝潛陽藥諸如代赭石、珍珠母、石決明、生牡蠣等，須配以清肝瀉火滋陰之品效更好，如赤芍、白芍、麥冬、玄參、生地黃、龍膽草、黃芩、梔子等，大便秘者還可加大黃以瀉熱，大便通則神清氣爽、情志舒暢，諸癥緩解。治療高血壓合并焦慮抑郁肝膽郁熱者多擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，用柴胡、黃芩藥對。柴胡清肝熱、疏肝氣，治在肝膽，黃芩清降郁熱，治在肺與大腸，亦治肝膽。對于女性高血壓合并焦慮抑郁者，適當(dāng)加香附、郁金、玫瑰花、綠萼梅等疏肝解郁之品。

2.2 健脾化痰解郁 《金匱要略》中有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之說，“當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不得降……此為傳化失常，六郁之病見矣”。從這段話中能體會到，升降之樞紐在脾胃，傳化之部位在脾胃。

顧寧告誡，高血壓患者早期病機多與“肝”有關(guān)，而肝之病常先累及脾胃，也就是“肝木橫逆克脾土”，往往形成“肝郁—脾虛—血虛—肝郁”的閉合環(huán)路。肝性疏泄，不疏于上，便陷于下，遂又泄于下，泄而不止，腎精為肝風(fēng)煽盡，見氣脫。酸涼、辛涼清肝燥，疏肝之郁而升發(fā)之，使其不下陷，若不見效，恐脾虛不能升載肝氣，加健脾之品以托之[17]。因脾虛易釀濕成痰，故治療上可以茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等健脾化痰藥為主，輔以疏肝理氣之品。但理氣藥大多性味香燥，易傷氣耗液，所以使用時劑量要小，中病即止?？啥嘤糜艚?、丹參、厚樸等，并配合白芍、枸杞子、桑椹子等柔肝養(yǎng)血之品。

2.3 固本培元祛瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“天癸竭，精少，腎臟衰?！比酥晾夏?，腎虛為本，氣滯、瘀血等實邪為標，久病及腎，因虛致實。水不養(yǎng)木，肝氣不暢，氣滯血瘀，繼而眩暈、郁證并發(fā)。因此，在治療高血壓合并焦慮抑郁時可運用補腎祛瘀解郁法。

顧寧認為，老年人由于生理機能衰退，往往腎精枯竭，水不涵木，腎水不能上濟于心，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)等。所以老年人要特別注意腎虛的辨治，從調(diào)補腎精入手，輔以理氣活血、化瘀安神等[18]。主方多選六味地黃丸、左歸丸、復(fù)元固本湯等，佐以柴胡、木香疏肝理氣，桃仁、赤芍、丹參、白芍、紅花、當(dāng)歸活血化瘀以養(yǎng)血，茯神、遠志寧心以安神。氣郁既能阻滯血液的運行，也能郁極而上逆，用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神以防郁氣上逆；氣滯血瘀極易化火，顧師喜用生地黃清熱涼血以先安未受邪之地。

2.4 補益心脾安神 心動則耗氣血。心乃五臟六腑之大主，主神志，心之氣血不足，則心神失養(yǎng)；愁思易傷脾胃，脾損則氣血生化乏源，形成心脾兩虛之勢，愈益加重心傷、憂思等情志之郁。此外，心動則肝氣不舒，子盜母氣，肝失調(diào)達，亦導(dǎo)致郁證，益用補益心脾、解郁安神之法。

顧寧指出，本證型不管是久病致虛還是先虛后病，都由“虛”和“郁”兩個條件所構(gòu)成，臨床不可忽視。對此顧寧遣方多合逍遙、定志、甘麥大棗湯3 方之精要，立方重在疏肝培脾，解郁行滯，調(diào)理氣機而不破氣，養(yǎng)心鎮(zhèn)驚而不傷中，恢復(fù)心脾肝膽功能，以達升降陰陽、疏通氣血和調(diào)和五臟的目的。氣血調(diào)達、五臟安和則悸可消、驚可鎮(zhèn)、悲可止，精神恍惚和魂魄顛倒等也可恢復(fù)常位。辨治此類患者時顧寧常在主方基礎(chǔ)上佐以酸棗仁、合歡皮、夜交藤、蓮子心、柏子仁、茯神、龍骨、牡蠣等藥以養(yǎng)心安神[19]。

3 病案舉例

于某，女，45 歲，初診日期：2019 年3 月20 日?；颊吒哐獕翰∈? 年余，平素監(jiān)測血壓控制尚可，近1 個月來夜不能寐，煩躁焦慮，外院就診建議服用抗焦慮藥，但患者拒服，病情日益加重，甚則徹夜不眠，焦躁不安，舌苔薄白，脈弦細。從痰熱擾心論治，方選溫膽湯加減：法半夏10 g，茯苓10 g，炒竹茹6 g，新會皮10 g，炒枳殼6 g，制蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，合歡皮15 g，炙遠志15 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，焦山楂、神曲各12 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草3 g，7劑，水煎服，日1 劑。2 診（2019 年3 月27 日）：服藥3 劑，能入睡，夜臥5 h 左右，但尚易醒，心煩、焦躁仍時作，多夢善驚。原法既效，前方去制蒼術(shù)、炒白術(shù)，加柴胡6 g，炒黃芩9 g，炙桂枝5 g，7 劑續(xù)服，以資鞏固。

按：本案患者有癔病史，夜不能寐，日益加重，心煩不安，明顯焦慮，乃痰熱擾亂心神所致。治療當(dāng)清熱化痰、理氣安神，方選溫膽湯加減。半夏、茯苓、枳殼、陳皮健脾化痰、理氣和中，竹茹清熱化痰，遠志、合歡皮、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕化痰，焦山楂、神曲、雞內(nèi)金健脾消食和胃。本例患者癥狀表現(xiàn)較為單一，辨證證據(jù)似乎不足。根據(jù)其癔病病史、頑固性失眠特征，伴有焦慮、心煩不寧而辨證為痰熱擾心，此時并不拘泥于舌苔，而且痰熱之間偏重于痰，兼有熱象，故未用黃連等清熱藥，僅用竹茹輕清宣化。不過導(dǎo)師臨床應(yīng)用黃連溫膽湯也不在少數(shù)，尤其當(dāng)遇到H 型高血壓痰熱內(nèi)蘊證者，因為有研究發(fā)現(xiàn)[20]黃連溫膽湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療能更好地改善H 型高血壓病患者的同型半胱氨酸及脂代謝水平。2 診時患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，但易醒、心煩、多夢善驚，濕痰不顯，去蒼術(shù)、白術(shù)，加用柴胡、黃芩、桂枝。柴胡、黃芩不是為祛除外來邪熱，而是用于疏理肝氣，清肝膽郁熱；桂枝不是用于祛風(fēng)解表，而是用于通心陽、降逆氣，如《傷寒論》中桂枝加桂湯、桂甘龍牡湯的用法。另外從中西醫(yī)結(jié)合角度來看，方中柴胡、黃芩的現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，2 藥都具有鎮(zhèn)靜作用，對精神偏亢的患者起鎮(zhèn)靜安神之效。顧寧臨證善辨證與辨病結(jié)合，對此類患者亦喜加用甘松等鎮(zhèn)靜安神之品，鬼針草、豨薟草等降壓之用。對來診的情志不舒者，顧寧門診常常不吝多花時間與患者交流，鼓勵患者多多表達自己，多培養(yǎng)一些興趣愛好，工作及家務(wù)之余多些娛樂活動，這些只言片語也許不能立即解決每一位患者的問題，卻細微地體現(xiàn)了“雙心同治”的思想，不單醫(yī)其身，更醫(yī)其心。正如《臨證指南醫(yī)案》所說：“郁證全在病者能移情易性”，引導(dǎo)病人正確認識和看待疾病，增強治療信心，保持心情愉悅，這些對促進疾病好轉(zhuǎn)大有裨益。

4 小結(jié)

高血壓與焦慮、抑郁共病當(dāng)下日趨增多，病因病機及影響因素涉及許多方面，較為復(fù)雜，風(fēng)火痰瘀交錯互動，臟腑陰陽變化其中。就其辨證論治來說，顧寧以臟腑辨證為綱，治以熄風(fēng)清火平肝、健脾化痰解郁、固本培元祛瘀、補益心脾安神。深入學(xué)習(xí)、分析并繼承中醫(yī)藥治療高血壓合并焦慮抑郁的經(jīng)驗具有相當(dāng)?shù)呐R床意義。從風(fēng)火痰瘀角度切入，根據(jù)不同患者的不同證候選擇相適應(yīng)的方藥，配合辨病論治思維，從而有效提高對雙心同病的臨床診斷敏銳度及辨治高血壓合并焦慮抑郁的臨床療效。同時，在郁證、臟躁等情志病的臨床診治中，中醫(yī)望聞問切所表現(xiàn)出的更多人文關(guān)懷也能促進藥效發(fā)揮，雙心同治，提高療效。