胡時強(qiáng)，毛遠(yuǎn)桂，林尊文，郭光華，張紅艷，鄧如非

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006）

2019年12月30日以來，以湖北省武漢市為主的城市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的逐漸蔓延，我國其他省市、地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。該病作為急性呼吸道傳染病已納入 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1，2]。世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒引起的疾病正式名稱為：2019冠狀病毒病 （corona virus disease 2019，COVID-19）[3]。

新型冠狀病毒感染力強(qiáng)，疫情擴(kuò)散快，在疫情爆發(fā)流行期間，如何安全、有效的對患者進(jìn)行燒傷救治，并做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，現(xiàn)結(jié)合本單位在目前疫情流行期間的防控經(jīng)驗，對燒傷患者診療工作提出如下管理建議，供參考。

1 燒傷門診

1.1 個人防護(hù) 門診醫(yī)師及相關(guān)工作人員必須做好一級防護(hù)，包括穿工作服，戴帽子、穿隔離衣、戴手套、戴外科口罩(每 4 h更換 1次或感潮濕時更換，有污染時隨時更換)，重視個人手衛(wèi)生，穿脫各類防護(hù)用品前后以及對患者進(jìn)行檢查前后都應(yīng)進(jìn)行洗手或者進(jìn)行手消毒。75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

1.2 患者教育 患者進(jìn)入診室前必須戴口罩及測量體溫，若發(fā)現(xiàn)患者體溫大于等于37.3°、干咳、乏力以及流行病學(xué)史有異常的患者，應(yīng)立即請求相關(guān)工作人員的協(xié)助，立即送至發(fā)熱門診處理。看診時每次只允許一名患者進(jìn)入診室，行動不便的至多一名家屬陪護(hù)，看診時必須同醫(yī)師間隔1m以上距離。做好患者、陪護(hù)人員防止交叉感染相關(guān)知識宣教工作，如手衛(wèi)生、咳嗽禮等[4]。

1.3 重點詢問流行病學(xué)史 對所有來我科就診燒傷患者，除一般病史外，應(yīng)常規(guī)采集其流行病學(xué)史，包括：⑴14d內(nèi)有疫情較重區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；⑵14d內(nèi)曾接觸過來自疫情較重區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；⑶聚集性發(fā)病，如2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)兩例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例；⑷發(fā)病前14d內(nèi)與新型冠狀病毒病原核酸檢測陽性感染者有接觸史。

1.4 換藥治療 換藥治療師在工作時至少應(yīng)采取一級防護(hù)，同時佩戴防護(hù)鏡以及防護(hù)面罩，如有條件，可升至二級防護(hù)，以降低被感染的風(fēng)險。換藥前后注意手衛(wèi)生，及時清洗或消毒。

2 病房管理

燒傷科為一獨棟大樓，臨床診療單元包括燒傷重癥加護(hù)病房(BICU)、普通病房、創(chuàng)面診療中心、手術(shù)室、門急診、燒傷研究生等。由于燒傷通常為急癥病人，針對疫情防控時期，做出以下調(diào)整。

2.1 人流管控 科室大門設(shè)門禁，除工作人員、患者及燒傷二病區(qū)一名固定陪護(hù)人員外，其余人員一概不能進(jìn)出，做好個人信息登記和有效防護(hù)；探視時間:由一天兩次改為取消探視，主管醫(yī)師在安全距離內(nèi)分批次在較空曠處為患者家屬交代病情。

2.2 病區(qū)管理調(diào)整 各樓層設(shè)置一獨立病房作為臨時隔離區(qū)，新收入患者應(yīng)在指定觀察區(qū)等候排除，每天監(jiān)測體溫，體溫正常、血常規(guī)、胸部CT（必要時高分辨CT）[5]以及新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰性。排除新型冠狀病毒肺炎后才能進(jìn)入燒傷病房。

2.3 環(huán)境管控 根據(jù)更新后《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中發(fā)現(xiàn)，在傳播途徑中，除我們已知的呼吸道飛沫以及密切接觸傳播是主要傳播途徑外，在相對封閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠下情況下，可能存在氣溶膠傳播；糞便及尿液中也分離出新型冠狀病毒，需注意糞便及尿液污染環(huán)境，造成氣溶膠傳播以及接觸后的糞-口途徑傳播。所以需注意環(huán)境衛(wèi)生，處理好相關(guān)污物；嚴(yán)格執(zhí)行消毒防控工作，各病區(qū)專人對病房及工作環(huán)境、診療器械及各類物品做好清潔和消毒工作；認(rèn)真做好手衛(wèi)生，檢查患者前后及使用各類器械和物品前后，需后清潔洗手。病房每日消毒并通風(fēng)3次，時間需大于30 min/次。

2.4 流行病學(xué)史 患者入院后，在此詳細(xì)詢問新入患者及陪客流行流行病學(xué)史，反復(fù)強(qiáng)調(diào)隱瞞或偽造病史的嚴(yán)重性以及相關(guān)的法律責(zé)任等，并簽署《新型冠狀病毒接觸感染情況承諾書》。

2.5 疑似患者應(yīng)急預(yù)案 如發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即轉(zhuǎn)入隔離病房，放好隔離標(biāo)識，限制人員出入；快速完善相關(guān)檢查包括：肺部 CT、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲 /乙型流感病毒 RNA、呼吸道五項病原體IgM等檢查，以及新型冠狀病毒呼吸道核酸檢測。（鼻咽拭子、痰及下呼吸道分泌物檢測是確診新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵步驟，由于在取樣操作過程中有極大傳染風(fēng)險，所以需在三級防護(hù)下取樣）；經(jīng)治醫(yī)師立即上報，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)合感控處組織擴(kuò)大會診評估病情后，仍考慮疑似病例，2h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，在確保安全的前提下，將疑似病例或確診病例轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進(jìn)行治療。

3 燒傷手術(shù)期間注意事項

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴術(shù)前需再次篩查患者及相關(guān)陪伴人員并簽署告知書。 ⑵術(shù)前除常規(guī)的檢驗檢查外，須做新型冠狀病毒呼吸道核酸檢測，必要時性胸部CT排除傳染性新型冠狀病毒肺炎。⑶所有手術(shù)患者需術(shù)前討論。其手術(shù)日期及手術(shù)方案等，疫情期間由線下改為網(wǎng)絡(luò)線上討論，經(jīng)討論，科主任同意并做好手術(shù)相關(guān)知情同意后，方可安排手術(shù)。⑷麻醉師術(shù)前訪視應(yīng)做好一級防護(hù)，距患者及家屬1m以上距離。

3.2 手術(shù)期間 ⑴手術(shù)日查房時醫(yī)生需再次確定患者有無發(fā)熱、干咳等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀，如是疑似病例，根據(jù)相關(guān)流程匯報；⑵手術(shù)通道和接送患者通道需嚴(yán)格按疫情防控消毒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；⑶術(shù)前準(zhǔn)備充分，減少人員流動，減少開門次數(shù)，進(jìn)一步減少感染風(fēng)險；⑷按甲類傳染病做好防護(hù)措施，術(shù)前術(shù)后做好手衛(wèi)生；⑸手術(shù)時動作應(yīng)輕柔、精細(xì)，盡量避免血液等液體飛濺，減少感染風(fēng)險；⑹術(shù)中物品使用后，統(tǒng)一按相關(guān)感染要求處置；⑺麻醉科醫(yī)生在麻醉前后需做氣管插管、吸痰、氣管拔管等操作，這些技術(shù)操作需近距離接觸患者，另外工作時長需靠近患者頭面部觀察和監(jiān)測，被感染風(fēng)險大，所以麻醉醫(yī)生也應(yīng)和其他醫(yī)護(hù)人員有相同的防護(hù)等級甚至更高[6，7，8]。

3.3 術(shù)后治療 ⑴加強(qiáng)術(shù)后觀察，特別是呼吸道感染等相關(guān)癥狀；⑵術(shù)后及時復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)，若患者血細(xì)胞分析出現(xiàn)白細(xì)胞正?；蛳陆?，而淋巴細(xì)胞下降，需提高警惕，及時完善相關(guān)檢驗檢查，鼻咽拭子及胸部CT等，排除疾病;必要時請相關(guān)診療組專家會診。如系疑似病人，及時匯報，按應(yīng)急預(yù)案處理。

4 小結(jié)

隨著對新型冠狀病毒肺炎的不斷認(rèn)識，目前已經(jīng)更新到 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，需及時學(xué)習(xí)并掌握。例如：發(fā)熱、干咳以及乏力為新型冠狀病毒感染的主要表現(xiàn)，但有少數(shù)患者以鼻塞、肌肉痛、咽痛、流涕、惡心、腹瀉等為首發(fā)癥狀，缺乏疾病的典型表現(xiàn)。在接診此類患者時易疏忽大意，造成漏診或誤診；所以，所有的醫(yī)護(hù)人員必須提高警惕，嚴(yán)格按照要求做好自身防護(hù)工作并加強(qiáng)對新型冠狀病毒肺炎感染的認(rèn)識，時刻保持警惕。

新型冠狀病毒肺炎救治防控工作仍處于關(guān)鍵時期，全國多省市雖已多日無新增病例，然而海外多國新型冠狀病毒肺炎病人數(shù)出現(xiàn)爆發(fā)式增長，目前疫情按照“內(nèi)防擴(kuò)散，外防輸入”的總體原則進(jìn)行。新型冠狀病毒肺炎傳染性極強(qiáng)，在日常臨床工作中，各部門、各科室應(yīng)嚴(yán)格要求，恪盡職守可以最大程度地減少傳染性新型冠狀病毒肺炎發(fā)生率，保障人民安全。