李增明

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療科技及服務(wù)水平的不斷提高，我國(guó)的5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率和不斷降低，影響兒童健康的感染性疾病不斷得到有效控制，但出生缺陷的問(wèn)題卻日益突出，已逐漸成為危害兒童健康和影響出生人口素質(zhì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。我國(guó)人口眾多是出生缺陷多發(fā)國(guó)家之一。根據(jù)原衛(wèi)生部公布的《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告(2012)》的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)總體的出生缺陷發(fā)生率為5.6%[2，3]，江西省2019年出生人口47.96萬(wàn)，每年新增出生缺陷兒近3萬(wàn)人，出生缺陷會(huì)嚴(yán)重危害兒童的生活和生存質(zhì)量，給患兒及其家庭造成巨大身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，既嚴(yán)重影響了出生人口素質(zhì)，又給健康江西建設(shè)和奪取脫貧攻堅(jiān)全面勝利帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。出生缺陷防控關(guān)乎到每個(gè)家庭的幸福，江西省省委省政府歷來(lái)高度重視出生缺陷防控工作，本文主要分析了江西省在出生缺陷防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、出生缺陷的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀并提出對(duì)策和建議，以期為進(jìn)一步促進(jìn)出生缺陷防控工作高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒。

1 江西省出生缺陷防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)狀

江西省目前已形成了以基層醫(yī)療衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，婦幼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)和兒童?？漆t(yī)院為骨干，大中型綜合醫(yī)院為支撐的出生缺陷防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2019年經(jīng)江西省衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)，在江西省婦幼保健院成立江西省出生缺陷防治管理中心，協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門(mén)開(kāi)展出生缺陷的健康宣教、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量管理、信息收集和科學(xué)研究工作等。目前江西省已批準(zhǔn)成立了7家產(chǎn)前診斷中心開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)，在三級(jí)預(yù)防領(lǐng)域形成了由1個(gè)省級(jí)新生兒疾病篩查中心和7個(gè)市級(jí)新生兒疾病篩查中心構(gòu)成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為全面加強(qiáng)出生缺陷防控工作，2019年江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織制定了《江西省出生缺陷綜合防治實(shí)施方案》，制定了構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)，涵蓋了包括婚前、孕前、孕期及新生兒和兒童各個(gè)不同階段的出生缺陷防治綜合體系，為群眾提供公平可及且高效優(yōu)質(zhì)的出生缺陷防治綜合服務(wù)，預(yù)防和減少出生缺陷，提高江西省整體出生人口素質(zhì)及兒童健康水平，確定了到2022年江西省出生缺陷防控工作的具體目標(biāo)：婚前醫(yī)學(xué)檢查率要維持在95%；孕前的優(yōu)生健康檢查率要達(dá)到85%；產(chǎn)前篩查率要達(dá)到70%，開(kāi)展地中海貧血篩查地區(qū)逐步擴(kuò)大；新生兒的兩種遺傳代謝病篩查率達(dá)到98%，新生兒的聽(tīng)力篩查率達(dá)到90%，確診患兒治療率要達(dá)到80%；到2022年唐氏綜合征、先天性心臟病、遺傳性耳聾、神經(jīng)管缺陷等得到有效控制。2019年，江西省衛(wèi)生健康委制定了 《江西省出生缺陷防治人才培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案》，該項(xiàng)目的總體目標(biāo)是通過(guò)實(shí)施出生缺陷防治人才培訓(xùn)項(xiàng)目，完善防治體系，構(gòu)建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升出生缺陷防治綜合服務(wù)能力，推進(jìn)全省出生缺陷防治工作高質(zhì)量發(fā)展，著力提高江西省兒童健康水平。為構(gòu)建由省級(jí)出生缺陷防治培訓(xùn)基地牽頭、培訓(xùn)協(xié)同單位參與的布局合理、滿足需求的出生缺陷防治人才培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。規(guī)范出生缺陷防治培訓(xùn)內(nèi)容，提高出生缺陷預(yù)防、篩查、診斷、干預(yù)、治療、隨訪等各環(huán)節(jié)服務(wù)能力和技術(shù)水平，加強(qiáng)出生缺陷防治人才的隊(duì)伍建設(shè)。

2 江西省出生缺陷一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀

江西省已廣泛開(kāi)展婚前的醫(yī)學(xué)檢查、孕前優(yōu)生優(yōu)育健康檢查、增補(bǔ)葉酸、地中海貧血篩查等出生缺陷一級(jí)預(yù)防服務(wù)?；榍搬t(yī)學(xué)檢查是出生缺陷防控一級(jí)預(yù)防的重要措施之一[4]，2017年，江西省將“全省城鄉(xiāng)已婚婦女免費(fèi)婚檢”納入到省政府民生工程。江西省衛(wèi)生健康系統(tǒng)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)人員培訓(xùn)，提高婚檢質(zhì)量；在婚姻登記高峰時(shí)期加大婚檢宣傳力度；協(xié)調(diào)省婦兒工委辦、省殘工委等有關(guān)各部門(mén)借力推進(jìn)婚檢工作，通過(guò)多管齊下，持續(xù)發(fā)力，江西省婚檢率呈逐年上升，2019年江西婚檢婚登緊鄰設(shè)置的縣區(qū)達(dá)99%，婚檢率達(dá)95%，疾病檢出率為15.54%，陽(yáng)性率為3.58%，依托婚檢平臺(tái)，將孕前優(yōu)生、葉酸發(fā)放、孕期保健、產(chǎn)后保健等服務(wù)項(xiàng)目，整體推送，完善全生命周期服務(wù)鏈。

在單基因遺傳病攜帶者篩查方面，高通量測(cè)序技術(shù)的高精準(zhǔn)度、高測(cè)序通量更適合應(yīng)用于婚、孕前的臨床篩查，為臨床醫(yī)生在孕婦妊娠過(guò)程中作必要的臨床檢查和診斷提供依據(jù)。目前江西省婦幼保健院等機(jī)構(gòu)已開(kāi)展了耳聾基因、髓性肌肉萎縮癥基因檢測(cè)、地中海貧血基因等的婚、孕前的臨床篩查。

遺傳因素是造成出生缺陷的重要原因之一且很難治愈的，因此預(yù)防非常重要。胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)是 指在體外受精的過(guò)程中，針對(duì)有遺傳風(fēng)險(xiǎn)夫妻的囊胚或卵裂期胚胎實(shí)施遺傳學(xué)診斷及細(xì)胞活檢，進(jìn)而選擇移植正常胚胎來(lái)預(yù)防遺傳性出生缺陷疾病的方法，是當(dāng)前輔助生殖重要技術(shù)組成部分。針對(duì)遺傳性出生缺陷，開(kāi)展以單細(xì)胞高通量檢測(cè)技術(shù)為核心的胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，通過(guò)相關(guān)技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，創(chuàng)建新型主動(dòng)且精準(zhǔn)和高效的遺傳缺陷孕前檢出、PGD的出生缺陷阻斷模式，形成有特色的積極性優(yōu)生和防控關(guān)口前移的示范模式。PGD是對(duì)卵子行卵裂球/胚胎或極體或滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)行活檢，進(jìn)而進(jìn)行基因?qū)W和/或染色體檢測(cè)，結(jié)合胚胎攜帶的遺傳變異結(jié)果，做出精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)疾病分類，最后將未攜帶基因和染色體異常的胚胎移植到子宮達(dá)到出生健康寶寶的一種輔助生殖技術(shù)。PGD其最大優(yōu)勢(shì)是能根源上避免生育遺傳性的出生缺陷疾病問(wèn)題，通過(guò)選擇移植健康的胚胎達(dá)到一級(jí)預(yù)防遺傳性出生缺陷后代的出生，可以避免有創(chuàng)產(chǎn)前診斷操作造成的感染、出血、流產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還能降低孕婦擔(dān)心懷遺傳病胎兒造成的身心損害且徹底阻斷了相關(guān)致病基因的遺傳，真正達(dá)到了優(yōu)生優(yōu)育，PGD是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的典范[5]。江西省婦幼保健院是目前江西省唯一獲批開(kāi)展胚胎植入前遺傳學(xué)診（PGD）試的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截至2019年12月31日，江西省婦幼保健院生殖中心已完成270個(gè)PGT活檢周期。下一步有必要進(jìn)一步加大宣傳和推廣力度，進(jìn)一步發(fā)揮PGD在遺傳性出生缺陷一級(jí)預(yù)防中的作用。

3 江西省出生缺陷二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀

產(chǎn)前篩查診斷是出生缺陷二級(jí)預(yù)防重要措施[6，7]，江西省目前已廣泛開(kāi)展產(chǎn)前篩查，積極推廣普及產(chǎn)前篩查適宜技術(shù)，規(guī)范應(yīng)用高通量基因測(cè)序等技術(shù)，對(duì)高危孕婦要指導(dǎo)其及時(shí)到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前診斷服務(wù)。對(duì)確診的先天性心臟病、唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷、地中海貧血等嚴(yán)重出生缺陷病例，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和建議。江西省目前有7個(gè)產(chǎn)前診斷中心和近30個(gè)產(chǎn)前篩查中心為出生缺陷的二級(jí)預(yù)防提供了有力支撐。2018年江西省全省孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理率為91%，全省孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查率為43.3%（其中農(nóng)村為7.65%，城市為95.05%），預(yù)期2020年全省孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查率可達(dá)70%，下一步要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)在健康宣教中的網(wǎng)底作用，進(jìn)一步提高產(chǎn)前篩查率。

4 江西省出生缺陷三級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀

新生兒疾病篩查是目前出生缺陷防控的重要措施[8，9]，江西省已全面開(kāi)展先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥、和聽(tīng)力篩查，并加強(qiáng)新生兒疾病篩查出的陽(yáng)性病例的隨訪、診治和干預(yù)，確診病例干預(yù)治療率不斷提高，逐步擴(kuò)大篩查病種，江西省婦幼保健院江西省新生兒疾病篩查中心、贛州、宜春和上饒等市新生兒疾病篩查中心已增加先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥篩查并應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行多種新生兒遺傳代謝病篩查。

江西省是我國(guó)較早開(kāi)展新生兒遺傳代謝病篩查的省份之一，1995年經(jīng)江西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，在江西省婦幼保健院成立 “江西省新生兒疾病篩查中心”，1997年江西省新生兒疾病篩查中心正式開(kāi)展新生兒遺傳代謝病病篩查，目前江西省已形成了1個(gè)省級(jí)7個(gè)市級(jí)新生兒疾病篩查中心模式，構(gòu)建了集宣教、篩查、診治、隨訪、管理和救助于一體的篩查網(wǎng)絡(luò)，為出生缺陷的防控提供了有力保證。截至2019年底江西全省兩種遺傳代謝病已累計(jì)篩查480.57萬(wàn)新生兒，累計(jì)確診苯丙酮尿癥患兒198人和先天性甲狀腺功能減低癥患兒3702人，絕大多數(shù)患兒通過(guò)及時(shí)診治，避免了殘障。全省苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥兩種遺傳代謝病篩查率1997年為1.65%，2019年提高到95.37%。據(jù)測(cè)算通過(guò)新生兒遺傳代謝病篩查每減少1例殘疾人可挽回經(jīng)濟(jì)損失約250萬(wàn)元，新生兒這兩種遺傳代謝病篩查僅2019年就挽回經(jīng)濟(jì)損失約13.1億元，實(shí)踐證明新生兒篩查能避免或減少患兒體格和智能發(fā)育障礙的發(fā)生，對(duì)提高我省出生人口素質(zhì)起著重要作用。2019年中央財(cái)政安排經(jīng)費(fèi)在江西省繼續(xù)開(kāi)展貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目，貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目擴(kuò)大到所有貧困縣。2019年起，江西省在25個(gè)貧困縣開(kāi)展新篩項(xiàng)目，為所有出生的新生兒免費(fèi)開(kāi)展新生兒遺傳代謝性疾?。–H和PKU）篩查和新生兒聽(tīng)力篩查。

5 江西省出生缺陷防控對(duì)策與建議

江西省的出生缺陷防控除了自己的探索與創(chuàng)新之外，也一直保持與國(guó)內(nèi)外的合作交流，不斷引進(jìn)、消化、吸收新的生缺陷防控新技術(shù)和管理模式[10-12]，與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我們還存在一定差距。目前江西省生缺陷防控存在發(fā)展不平衡的情況，質(zhì)量管理考核監(jiān)督機(jī)制和持續(xù)規(guī)范培訓(xùn)體系尚未建立。今后要加強(qiáng)出生缺陷防控社會(huì)宣傳，充分運(yùn)用廣播、電視、海報(bào)、互聯(lián)網(wǎng)、微信、公眾號(hào)、健康講座等宣傳手段和平臺(tái)，廣泛開(kāi)展形式多樣的出生缺陷防治社會(huì)宣傳。

要高度重視科技創(chuàng)新在江西省出生缺陷防控工作中的引領(lǐng)作用，建議組建江西省出生缺陷防控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，針對(duì)江西省出生缺陷的核心科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行研究：江西省導(dǎo)致出生缺陷主要的環(huán)境致畸因素和遺傳變異是什么？這些不良環(huán)境和遺傳變異如何發(fā)揮協(xié)同致畸作用？采用什么集成方式對(duì)江西省出生缺陷關(guān)鍵病因和發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的干預(yù)？研究江西省出生缺陷表觀遺傳異常模式和防控靶點(diǎn)；對(duì)江西省出生缺陷重要遺傳變異進(jìn)行識(shí)別和鑒定；優(yōu)化江西省出生缺陷預(yù)測(cè)預(yù)警及早期診斷方案；對(duì)江西省出生缺陷綜合干預(yù)策略和效果進(jìn)行評(píng)估；加強(qiáng)科技創(chuàng)新，圍繞出生缺陷三級(jí)防控體系，研究出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、篩查、診斷和治療的相關(guān)方法及臨床應(yīng)用規(guī)范體系，建立覆蓋孕前-孕期-新生兒-兒童早期發(fā)展的全周期續(xù)貫式出生缺陷防控模式，為群眾提供公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的出生缺陷綜合防治服務(wù)。