肖 琳,姜淮蕪,歐榮冊(cè)
在臨床腹部臟器傷中,外傷性脾破裂是較為常見(jiàn)的一種,在腹部閉合性損傷中占20%~38%。據(jù)臨床深入研究,脾臟具有造血、儲(chǔ)血、濾血、抗感染、抗腫瘤等作用,在免疫功能中發(fā)揮的價(jià)值具有多重性[1-3]。對(duì)外傷性脾破裂的治療采用脾部分切除、動(dòng)脈結(jié)扎、脾修補(bǔ)術(shù)等,脾臟血流豐富,進(jìn)行脾臟部分切除后容易導(dǎo)致兇險(xiǎn)感染,對(duì)術(shù)后患者的免疫功能與生命健康安全造成嚴(yán)重影響[4-5]。隨著臨床的醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,治療脾破裂傷對(duì)脾臟進(jìn)行保留的手術(shù)逐漸增多,如縫合修補(bǔ)術(shù)、物理凝固止血、生物膠粘合止血等,而射頻消融術(shù)為物理凝固治療,主要作用機(jī)制是通過(guò)熱效應(yīng)使組織固化達(dá)到止血目的。本研究對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)與射頻消融術(shù)治療外傷性脾破裂患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1臨床資料 選取我院2014年2月—2019年2月收治90例外傷性脾破裂為研究對(duì)象,按不同的治療方案分為對(duì)照組和觀察組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)手術(shù)禁忌證能耐受手術(shù);所有患者均有明確外傷,經(jīng)CT、超聲確診;患者及其家屬簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):病情嚴(yán)重需進(jìn)行脾切除患者;存在嚴(yán)重精神障礙無(wú)自我意識(shí)患者;不愿接受手術(shù)治療,要求保守治療患者。觀察組男24例,女21例,年齡24~62(37.41±2.13)歲;脾受損程度分級(jí)據(jù)《全國(guó)外科脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)所制定的受損程度分級(jí)》[6]分為Ⅰ級(jí)19例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組男28例,女17例,年齡24~62(38.72±2.34)歲;脾受損程度分為Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)13例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,開(kāi)通靜脈通道,監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組采用傳統(tǒng)脾破裂傷縫合修補(bǔ)術(shù)。觀察組采取射頻消融方案:進(jìn)行腹腔探查,對(duì)脾臟保留價(jià)值進(jìn)行確認(rèn)后對(duì)脾臟進(jìn)行止血治療,可采用尿管間斷或指捏法阻斷脾蒂。相關(guān)參數(shù)調(diào)整好后據(jù)不同患者的脾臟損傷程度采取不同的止血方法進(jìn)行射頻消融。對(duì)損傷Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者可采用Hahib 4X雙極凝血器淺插或靠近裂口0.5 cm處,對(duì)于損傷Ⅲ、Ⅳ級(jí)病情較嚴(yán)重患者則在創(chuàng)面直接使用凝血器進(jìn)行射頻止血后再對(duì)創(chuàng)面用普通刀片進(jìn)行修整,然后創(chuàng)面針垂直插入行射頻消融治療。對(duì)需要進(jìn)行部分脾臟切除患者則先標(biāo)記預(yù)切線,創(chuàng)造凝固帶約2 cm寬度,對(duì)垂直深度進(jìn)行確定后進(jìn)行最大深度穿刺,采用疊瓦式推進(jìn),用普通刀片對(duì)凝血帶進(jìn)行部分脾切除,在取出切除部分脾組織后,對(duì)術(shù)區(qū)、腹腔進(jìn)行沖洗,留置常規(guī)腹腔引流管。術(shù)后均給予抗感染等對(duì)癥治療。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1血小板檢測(cè):檢測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后1、5、10、15、30 d血小板計(jì)數(shù)。抽取靜脈血5 ml采用自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)。
1.3.2免疫功能:對(duì)2組術(shù)前、術(shù)后30 d時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行免疫功能檢測(cè)。采用免疫分析檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。
1.3.3術(shù)中情況:觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否保脾成功。
1.3.4術(shù)后情況:觀察術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后輸血例數(shù)、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1血小板 2組血小板水平術(shù)后1、5、10、15、30 d高于術(shù)前(P<0.05),且術(shù)后10 d達(dá)到最高峰后逐漸下降。2組術(shù)后1、5、10、15、30 d血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組外傷性脾破裂手術(shù)前后血小板變化情況
注:觀察組采取射頻消融方案,對(duì)照組采用傳統(tǒng)脾破裂傷縫合修補(bǔ)術(shù);與術(shù)前比較,aP<0.05
2.2術(shù)中情況 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,保脾成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表2。
表2 2組外傷性脾破裂術(shù)中情況比較
注:觀察組采取射頻消融方案,對(duì)照組采用傳統(tǒng)脾破裂傷縫合修補(bǔ)術(shù);與對(duì)照組比較,bP<0.01
2.3術(shù)后情況 觀察組術(shù)后24 h引流量少于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,輸血率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表3。
表3 2組外傷性脾破裂術(shù)后情況比較
注:觀察組采取射頻消融方案,對(duì)照組采用傳統(tǒng)脾破裂傷縫合修補(bǔ)術(shù);與對(duì)照組比較,aP<0.05,bP<0.01
2.4免疫指標(biāo)變化 2組術(shù)前免疫指標(biāo)IgG、IgM、IgA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后30 d IgG、IgM、IgA水平均低于術(shù)前,但觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。
表4 2組外傷性脾破裂手術(shù)前后免疫指標(biāo)變化情況
注:觀察組采取射頻消融方案,對(duì)照組采用傳統(tǒng)脾破裂傷縫合修補(bǔ)術(shù);與術(shù)前比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,cP<0.05,bP<0.01
在人體中脾臟有豐富的血流且質(zhì)地較脆,在遭受重力損傷時(shí)極易出現(xiàn)外傷破裂引發(fā)大出血,對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[7]。在既往臨床對(duì)脾受損的治療觀點(diǎn)是“一旦受損,立即切除”[8-9],隨著研究不斷深入,此觀點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)向“明確診斷,對(duì)術(shù)式謹(jǐn)慎選擇,發(fā)展新術(shù)式”,脾臟對(duì)內(nèi)分泌、腫瘤免疫、血流動(dòng)力學(xué)具有調(diào)節(jié)作用[10]。脾臟的功能較多,在受損時(shí)根據(jù)患者病情來(lái)抉擇是否進(jìn)行切除或保留。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展臨床目前存在較多類型保脾手術(shù),但如何對(duì)脾臟斷面術(shù)后再出血進(jìn)行徹底治療是一道難題[11-12]。目前射頻消融術(shù)治療脾臟破損具有出血少、操作簡(jiǎn)單、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。其作用的主要機(jī)制是將電極針直接插入組織中,利用射頻的發(fā)射器將其中的電流通過(guò)電極針導(dǎo)入組織中,而隨著正負(fù)極電流的轉(zhuǎn)化,頻繁震蕩組織中的離子,而不斷地對(duì)電流方向進(jìn)行轉(zhuǎn)換,也會(huì)頻繁變換極化的生物大分子,經(jīng)過(guò)這兩種方式的摩擦作用,將電能轉(zhuǎn)換為熱能,使組織的局部溫度升高,造成組織中細(xì)胞變性出現(xiàn)熱凝固性的壞死[13-15]。有研究表明,射頻消融術(shù)在進(jìn)行局部的熱效應(yīng)后對(duì)周圍組織也會(huì)產(chǎn)生影響,出現(xiàn)血栓性梗死、脾臟組織凝固性壞死,從而對(duì)脾臟的斷面進(jìn)行徹底止血[16-17]。
人體最大的淋巴器官就是脾臟,在切除后會(huì)使患者機(jī)體免疫功能降低,同時(shí)也是脾切除術(shù)后引發(fā)兇險(xiǎn)性感染的重要因素[18-20]。相關(guān)研究結(jié)果表明,經(jīng)脾切除術(shù)后的直腸癌患者發(fā)生血栓的概率為1.8%~57.0%,患者5年生存率顯著降低,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[21-23]。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后1、5、10、15、30 d血小板水平均高于術(shù)前,在術(shù)后10 d達(dá)到峰值后緩慢下降。提示2組術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定程度的降低[24]。本研究結(jié)果還顯示,2組術(shù)后30 d IgG、IgM、IgA水平均低于術(shù)前,但觀察組高于對(duì)照組,提示患者的免疫功能指標(biāo)不會(huì)受到射頻消融術(shù)的影響,對(duì)人體影響較小。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、24 h引流量少于對(duì)照組,保脾成功率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。對(duì)其原因進(jìn)行具體分析,因?qū)ν鈧云⑵屏褌颊卟捎蒙漕l消融術(shù),整個(gè)手術(shù)的操作過(guò)程明顯簡(jiǎn)化,主要治療過(guò)程是進(jìn)行切開(kāi)和射頻消融,且術(shù)中對(duì)脾門沒(méi)有必要一定阻斷,相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式縮短了一定手術(shù)時(shí)間,對(duì)手術(shù)麻醉藥物的不良反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行減輕,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)維持于穩(wěn)定的狀態(tài),可對(duì)組織缺血/再灌注帶來(lái)的損傷有效減低[25-26]。
綜上所述,射頻消融術(shù)對(duì)外傷性脾破裂患者的療效顯著,可達(dá)到術(shù)中及術(shù)后有效止血目的,能夠縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量,對(duì)患者血小板及免疫功能不會(huì)造成重大影響,在臨床值得廣泛推廣應(yīng)用。