魯信星，李 玲，石 磊，方 圓，姜 蓉

據報道，疼痛已在國際上被認為是繼心率、體溫、血壓、血氧飽和度之后的“第五大生命體征”，子宮收縮痛和腹部切口的疼痛是產婦剖宮產術后的主要疼痛來源，這種疼痛刺激可能會引起機體強烈的應激反應，影響乳汁分泌、手術切口愈合和產婦的身心健康[1]。因此，剖宮產術后鎮(zhèn)痛以減輕產婦疼痛和應激反應，促進術后恢復是非常有必要的，其鎮(zhèn)痛用藥也成為當下研究的熱點[2]。布托啡諾是常用于術后自控鎮(zhèn)痛的阿片受體激動拮抗藥，但因單獨應用不良反應較多而影響鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑。有研究指出，右美托咪定復合布托啡諾能提高術后鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本研究旨在分析不同劑量右美托咪定復合布托啡諾在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的作用?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年9月—2018年9月我院收治的行剖宮產術產婦89例的臨床資料。納入標準：年齡22～34歲；足月，單胎；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；體重52～85 kg；自愿接受剖宮產術，術后行自控鎮(zhèn)痛；48 h內行二次手術；臨床資料完整。排除標準：高血壓、糖尿??；對右美托咪定、布托啡諾過敏；有剖宮產手術史；有胎膜早破、前置胎盤、子癇等；長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、精神類藥物；HELLP綜合征；妊娠高血壓綜合征。根據術后鎮(zhèn)痛中右美托咪定的劑量不同分為S1組(46例)和S2組(43例)。S1組年齡(28.09±5.18)歲，體重(71.25±11.36)kg，孕周(39.15±6.27)周，ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級29例。S2組年齡(28.33±5.26)歲，體重(71.64±11.57)kg，孕周(39.28±6.43)周，ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級24例。2組產婦年齡、體重、孕周、ASA分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有產婦術前均不用藥，入手術室后采用18G套管針開放上肢靜脈，進行心電監(jiān)護，取側臥位，采取直入法進針，行L2～3間隙穿刺，放置硬膜外導管，給予2%利多卡因3～5 ml，固定導管，患者取平臥位，手術床向左傾斜15°，經導管追加0.75%羅哌卡因15～20 ml，平面達L4～6后開始剖宮產手術。胎兒娩出斷臍后連接自控鎮(zhèn)痛泵，S1組和S2組右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 ml∶200 μg)劑量分別為0.15、0.2 μg/(kg·h)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454，1 ml∶1 mg)10 mg+生理鹽水配成100 ml鎮(zhèn)痛液，輸注速率2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量為2 ml，鎖定時間為0.5 h。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛及鎮(zhèn)靜情況：觀察2組產婦術后1 h(T0)、2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay評分。VAS評分：無痛為0分，能忍受的輕微疼痛為1～3分，尚能忍受的影響到睡眠的疼痛為4～6分，難以忍受的劇烈疼痛為7～10分[5]。Ramsay評分：煩躁為1分，鎮(zhèn)靜過度為5～6分[6]。記錄2組產婦術后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數。

1.3.2不良反應：觀察2組產婦不良反應(頭暈、惡心嘔吐、心動過緩、低血壓)發(fā)生情況。

2 結果

2.1術后不同時間點VAS評分比較 2組術后不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組行剖宮產術產婦術后不同時間點VAS評分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；VAS評分為疼痛視覺模擬評分；T0～5分別為術后1、2、8、12、24、48 h

2.2術后不同時間點Ramsay評分比較 S2組T2、T3、T4、T5時點Ramsay評分均顯著高于S1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組行剖宮產術產婦術后不同時間點Ramsay評分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；T0～5分別為術后1、2、8、12、24、48 h；與S1組比較，aP<0.05

2.3術后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數 S2組術后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數均顯著少于S1組(P<0.01)。見表3。

表3 2組行剖宮產術產婦術后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，bP<0.01

2.4術后不良反應比較 S2組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于S1組(P<0.05)；2組頭暈、心動過緩、低血壓發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組行剖宮產術產婦術后不良反應比較[例(%)]

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，aP<0.05

3 討論

剖宮產產婦因受宮縮、腹部切口疼痛等的影響，大多術后會出現持續(xù)性疼痛，宮縮疼痛在術后48 h內尤為劇烈，導致產婦非常煩躁，生活質量嚴重受影響，因此，術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是十分有必要的，而關鍵的是選擇哪種藥物和給藥方式[7]。本研究選擇的是自控鎮(zhèn)痛泵，這一方法能讓產婦充分配合治療，大大減輕其疼痛和緊張、焦慮等負性情緒，改善睡眠[8]。應用右美托咪定復合布托啡諾可提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還能減少鎮(zhèn)痛藥用量，減輕不良反應。陳坤明等[9]研究表明，阿片類藥物復合右美托咪定能提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低不良反應發(fā)生率。

目前，臨床鎮(zhèn)痛藥主要以阿片類藥物為主，作為阿片受體激動拮抗劑，布托啡諾的鎮(zhèn)痛效應較強，等劑量布托啡諾的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的3.5～7.0倍，作用時間與嗎啡相當[10]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，激動α2受體亞型，抑制神經元發(fā)電，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗交感等作用[11]。α2腎上腺素受體有三種(α2a、α2b、α2c)亞型，激活不同亞型產生的生理效應也不同，作用于α2a腎上腺素受體，可產生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非快速動眼睡眠[12]。右美托咪定鎮(zhèn)痛效應的靶點主要是位于外周神經和脊髓的α2a、α2c腎上腺素受體，且存在明顯的封頂效應，能提高患者的疼痛和耐痛閾值，分布半衰期約6 min，消除半衰期約2 h[13]。本研究結果顯示，S1組和S2組術后不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義，但S2組T2、T3、T4、T5時的Ramsay評分高于S1組。提示右美托咪定復合布托啡諾在剖宮產術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用中效果較好，但右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復合布托啡諾10 mg鎮(zhèn)靜效果更好，還能減少術后24 h鎮(zhèn)痛藥用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數。

右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時，幾乎不起呼吸抑制作用，且能明顯降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，其原因可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時能減少麻醉藥(如阿片類藥物)的用量，減少阿片類藥物引起的惡心嘔吐；右美托咪定可能直接作用于中樞等部位的α2腎上腺素受體，從而發(fā)揮抑制惡心嘔吐作用；右美托咪定還能發(fā)揮抗交感作用，抑制交感神經的張力，減少兒茶酚胺的釋放，起到間接抑制惡心嘔吐的作用[14-15]。本研究也證實這一點，S2組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于S1組。提示右美托咪定復合布托啡諾能發(fā)揮協同、互補作用，明顯減少布托啡諾引起的惡心嘔吐。

綜上所述，剖宮產術后使用右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復合布托啡諾10 mg能提供較滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應較少，值得臨床推廣。