張懷勤，韓 靚，宗建華，毛慶杰

（1 如皋市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇226500；2 南通市腫瘤醫(yī)院頭頸外科）

慢性鼻竇炎是常見的、多發(fā)性疾病，患者多伴有面部脹痛、鼻塞、嗅覺障礙及濃涕等癥狀，傳統(tǒng)藥物、手術治療難以達到徹底治愈目的，易反復發(fā)作[1]。部分患者盡管經規(guī)范的藥物和手術治療，仍持續(xù)存在臨床癥狀以及炎癥，稱為難治性鼻竇炎[2]。近年來鼻內鏡廣泛用于治療鼻竇炎等鼻部疾病，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、療效佳等優(yōu)勢。但一些患者因受局部、全身因素的影響，治療后仍存在復發(fā)風險，遠期療效欠佳[3-4]。研究發(fā)現，實施鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合部分中鼻甲切除術能提高臨床療效，降低術后復發(fā)風險，但對該術式的有效性和安全性仍存在爭議[5-6]。本研究選取我院2017 年1 月—12月診治的難治性鼻竇炎患者50 例，旨在觀察鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合部分中鼻甲切除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性鼻竇炎患者50 例，按治療方案不同分為對照組和觀察組各25 例。對照組中男性 14 例，女性 11 例，年齡 26～62 歲，平均 37.2±8.5歲；病程 3～20 年，平均 13.2±3.6 年。觀察組中男性15 例，女性 10 例，年齡 28～65 歲，平均 37.6±8.2 歲；病程4～20 年，平均13.4±3.3 年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準:（1）臨床確診為難治性鼻竇炎，曾經手術治療；（2）術后接受系統(tǒng)藥物治療≥3 個月；（3）無凝血功能障礙；（4）非妊娠期、哺乳期女性；（5）患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組:接受單獨鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放術治療。觀察組:接受鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合部分中鼻甲切除術治療。（1）術前準備:術前2 周開展健康宣教，告知患者戒煙、戒酒。術前1周常規(guī)給予患者口服抗菌藥物、鼻腔沖洗及鼻噴激素，口服甲潑尼龍。術前1 d 行鼻竇三維CT 檢查，觀察病變部位、范圍及性質，明確病變與周圍組織的解剖關系。術前30 min 予以抗菌藥物、立止血、地塞米松靜脈注射。（2）術中操作:患者靜吸復合麻醉，取頭高腳低位，患者頭部抬高10°～15°。用腎上腺素5 mg浸潤的棉片放在患者鼻孔內，每側2 次，每次5 min。于電視鼻內鏡下對雙側鼻腔進行檢測，依次切除鉤突、鼻丘氣房底壁與后壁、氣房骨質，充分暴露額竇口。對病情復雜者行Draft Ⅱb 型額竇開放術。采用同法開放對側額竇，必要時切除部分額竇中隔，使兩側額竇貫通。在完成鉤突切除后，依據患者中鼻甲息肉狀況確定部分中鼻甲切除的部位。對伴有嚴重的額竇及額隱窩病變者，部分或全部切除中鼻甲前部；對伴有廣泛篩竇、蝶竇病變者，部分或全部切除中鼻甲后部。完成手術后用無菌生理鹽水沖洗術腔，于中鼻道及上鼻道內留置納吸棉，用高膨脹海綿填塞總鼻道。（3）術后管理:患者術后常規(guī)靜脈滴注抗感染藥物，口服黏液促排劑1 周。術后3 d 取出鼻腔填塞物，布地奈德噴鼻，沖洗鼻腔。術后7 d 鼻內鏡下換藥，清除肉芽組織、結痂和囊泡。術后隨訪1～2 個月。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效:根據治療前、治療后3 個月鼻內鏡 Lund-Kennedy 評分[8]進行評估。（2）生活質量:采用SNOT-20 量表[7]對患者治療前、治療后3 個月的生活質量進行評估，該量表包括精神功能及軀體癥狀2 個維度，共20 個條目，每個條目采用0～3 分 4 級評分法，總分 0～60 分，評分越高代表患者生活質量越差。（3）并發(fā)癥:竇口閉鎖、鼻腔粘連、眶周青紫等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療前Lund-Kennedy 評分對照組為 6.08±2.41 分，觀察組為 6.12±2.68 分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3 個月Lund-Kennedy 評分對照組為 4.04±1.79 分，觀察組為2.04±1.40 分，兩組均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但觀察組評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生活質量比較 治療前SNOT-20 評分對照組為 38.84±7.53 分，觀察組為 38.56±7.56 分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后 3 個月 SNOT-20 評分對照組為 22.28±4.65 分，觀察組為 13.20±4.00 分，兩組均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但觀察組評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生并發(fā)癥4 例（16.0%），包括竇口閉鎖1 例，鼻腔粘連2 例，眶周青紫1 例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥2 例（8.0%），包括鼻腔粘連1 例，眶周青紫1 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

難治性鼻竇炎患者多存在手術治療既往史，其正常的解剖結構及標志常不能辨識，需依據病變狀況合理設計手術治療方案，重視保留正常解剖結構[9]。術中應仔細辨別，防止對正常鼻腔鼻竇黏膜、黏骨膜造成損害，避免產生竇口閉鎖、黏膜瘢痕增生等并發(fā)癥。正確判斷顱底、眶紙板相關解剖結構，預防由于破壞眶紙板、顱底而產生嚴重眼部、顱內并發(fā)癥[10]。

目前，臨床治療難治性鼻竇炎多以鼻丘徑路額竇開放術為主，治療優(yōu)勢顯著[11-12]。多數鼻丘徑路額竇開放能于0°鼻內鏡條件下實施操作，利于手術者明確解剖結構和相關操作，大大減少手術風險，縮短手術時間。同時，切除中鼻甲上端相關附著位置、內側相關額竇底壁，能盡量擴大額隱窩區(qū)相關腔隙，促進額竇引流，暴露額竇內側壁，利于對側額竇的貫通引流相關操作，進而降低由于額竇狹窄引起的鼻竇炎反復發(fā)作風險。術中操作因和額竇口有一定角度，能對額竇口后壁、外側壁黏膜進行保護，不易引起術后骨質增生、竇口閉鎖與黏膜瘢痕增生等不良事件出現。由于中鼻甲處于竇口鼻道復合體前部，是鼻竇竇口、中鼻道的天然屏障，能有效維持鼻竇、鼻腔的功能，因而術中對中鼻甲進行最大程度保留具有重要意義，僅在病情需要情況下方可修整、切除中鼻甲[13]。中鼻甲修整、切除范圍應考慮中鼻甲生理功能和病變程度，手術中應考慮患者的臨床癥狀及手術目的，能否既保留中鼻甲又通暢引流，能否負術腔同期引流，能否徹底去除病變組織，有無術腔粘連發(fā)生風險等情況。Kidder 等[14]和王道本等[15]研究認為切除中鼻甲可明顯降低鼻息肉的復發(fā)率，同時不增加術后不適癥狀。本研究觀察組手術保留部分中鼻甲，最大程度保留中鼻甲這個解剖標志及其功能，結果顯示治療效果和生活質量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術后并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合部分中鼻甲切除術治療難治性鼻竇炎臨床療效顯著，能有效緩解患者癥狀和體征，提高患者生活質量，術后并發(fā)癥少。本研究術后隨訪時間較短，今后應對遠期療效開展深入研究。