朱紅艷

（靖江市人民醫(yī)院B 超室，江蘇214500）

宮角妊娠是臨床少見、部位特殊而危害性較大的異位妊娠,占異位妊娠的2%～4%[1]。宮角部血供豐富,隨著胚胎生長(zhǎng),可導(dǎo)致肌層膨脹破裂、大出血,危及患者生命。本文收集2015 年10 月—2018 年11月我院19 例宮角妊娠患者,對(duì)超聲檢查結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析,以期提高對(duì)宮角妊娠的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 宮角妊娠患者19 例,年齡23～45歲,平均31 歲;均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)39～82 天;血絨毛膜促性腺激素(HCG)1 583～26 257 mIU/mL,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。14 例有陰道淋漓出血,12例伴有程度不等的小腹疼痛,1 例因誤診為宮內(nèi)孕,行人工流產(chǎn)后仍陰道出血伴小腹隱痛來(lái)診。17 例為經(jīng)產(chǎn)婦,15 例有流產(chǎn)或清宮史。

1.2 超聲檢查方法 采用Philips HD15 及GE LOGIQ E9 彩超儀,腹部檢查探頭頻率為3.5～5.0 MHz,陰道檢查探頭頻率為6～7.5 MHz。對(duì)盆腔行全面探查,觀察子宮大小,形態(tài)是否規(guī)則,內(nèi)膜厚度及回聲是否均勻,有無(wú)明顯孕囊,仔細(xì)觀察宮角處內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜的聯(lián)系以及雙側(cè)附件區(qū)情況。異常包塊外周有無(wú)肌層圍繞,其厚度多少是否完整。檢測(cè)包塊內(nèi)及周圍血流,記錄阻力指數(shù)。觀察盆腹腔是否有積液,量多少及純凈度。

2 結(jié) 果

宮角妊娠19 例中超聲明確診斷13 例,正確率為68.4%。1 例因孕囊小,位置確定錯(cuò)誤而誤診為正常宮腔內(nèi)妊娠,2 例因缺乏經(jīng)驗(yàn)對(duì)圖像分析不足誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠,3 例因圖像不典型不能確診建議隨訪,后經(jīng)臨床證實(shí)為宮角妊娠。

19 例宮角妊娠聲像圖表現(xiàn)：(1)孕囊型8 例：子宮呈不對(duì)稱增大,一側(cè)宮角膨大明顯,內(nèi)見形態(tài)完整的妊娠囊,囊內(nèi)可見卵黃囊或胚芽,宮角內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜連續(xù),其中7 例周邊可見完整肌層,孕囊周邊測(cè)及環(huán)繞狀血流回聲。(2)不均質(zhì)囊實(shí)混合包塊型9例：子宮不對(duì)稱增大,單側(cè)宮角膨大向外突起,宮腔內(nèi)無(wú)明顯孕囊,宮角內(nèi)見囊實(shí)混合型包塊。因孕卵著床出血及不完全破裂,內(nèi)膜境界模糊不清,外側(cè)肌層失去完整性,包繞不清晰,區(qū)分困難。包塊內(nèi)為稍增強(qiáng)回聲夾雜蜂窩樣小液性暗區(qū),偶可探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)。包塊周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流,多普勒檢測(cè)到低阻動(dòng)脈血流,阻力指數(shù)為0.41～0.53。(3)破裂型2 例：宮角部呈不均質(zhì)團(tuán)塊,形態(tài)不規(guī)則,周邊未見肌壁樣回聲及環(huán)狀血流,內(nèi)回聲雜亂不均。其中1例初診時(shí)為完整孕囊型,因孕囊太小誤診為宮內(nèi)妊娠而行人流術(shù),術(shù)中未刮到絨毛,亦未復(fù)查超聲和血尿HCG,孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)以致破裂。所有患者盆腔均探及不同程度游離液暗區(qū),個(gè)別內(nèi)見少許點(diǎn)絮狀血腫樣回聲漂浮。

3 討 論

國(guó)內(nèi)宮角妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),可能由于子宮肌瘤患病率增高所致的機(jī)械壓迫,人流術(shù)、清宮術(shù)等宮腔操作的增多而導(dǎo)致子宮、輸卵管、盆腔炎癥發(fā)生率增加,使得受精卵運(yùn)行受阻,不能如期植入宮腔,從而宮角部妊娠發(fā)病率增加。受精卵種植在子宮角部,位于子宮與輸卵管口會(huì)合處,隨妊娠進(jìn)展羊膜囊及胚胎可向?qū)m腔內(nèi)延展,成為宮腔妊娠,偶有幸存至足月分娩,但因胎盤滯留在子宮角部[1],易致胎盤植入及產(chǎn)后胎盤殘留。孕囊亦可向?qū)m角延展則成為宮角妊娠,此時(shí)宮角明顯膨脹、外突。由于宮角部是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管的匯集處,血運(yùn)豐富,隨著胚胎生長(zhǎng)發(fā)育,包繞的肌層組織逐漸變薄,胎盤絨毛植入可深達(dá)子宮漿膜層。若不能及時(shí)診斷和采取措施,則會(huì)引起子宮角破裂,發(fā)生大出血。

宮角妊娠超聲探頭橫切面掃查顯示子宮增大,形態(tài)不規(guī)則,單側(cè)宮角膨隆外突,兩側(cè)卵巢大小正常,正中矢狀切掃查顯示內(nèi)膜完整時(shí)無(wú)孕囊回聲,顯示孕囊時(shí)內(nèi)膜不清晰。完整孕囊型宮角妊娠,植入部位靠近宮腔,表現(xiàn)為直徑小于10 mm 小孕囊時(shí),易誤診為宮內(nèi)妊娠。本文1 例顯示孕囊位于子宮一角,周圍見肌層包繞,孕囊呈偏心圓環(huán),人流術(shù)時(shí)未刮到絨毛,此時(shí)應(yīng)復(fù)查超聲,嚴(yán)密隨訪。當(dāng)孕卵植入部位近輸卵管側(cè),特別是孕囊直徑大于20 mm 時(shí),囊壁已侵蝕子宮角肌層,則周圍無(wú)完整肌層顯示,多誤認(rèn)為無(wú)肌層環(huán)繞。加之孕囊壁破裂出血,形成回聲雜亂的血腫包繞,表現(xiàn)為內(nèi)含不規(guī)則小液暗區(qū)的混合回聲團(tuán)塊,邊界不清晰,因而較難區(qū)分。本文有3 例不典型囊實(shí)混合型包塊未能及時(shí)準(zhǔn)確診斷。有專家認(rèn)為孕40～50 d 或孕囊直徑10～20 mm 時(shí)定位診斷較為容易,若孕60 d 以上或妊娠囊內(nèi)徑大于25 mm,鑒別診斷有時(shí)較困難[2]。破裂型包塊因周邊雜亂凝血塊集聚,聲像圖上具體位置難以區(qū)分。宮角妊娠早期臨床癥狀不典型,若有不適應(yīng)及時(shí)就診,聯(lián)合經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查,細(xì)心觀察包塊的毗鄰關(guān)系,綜合分析,能提高診斷符合率[3-4]。本研究宮角妊娠19 例中超聲明確診斷13 例,正確率為68.4%,與國(guó)內(nèi)報(bào)道的33%～86%正確率吻合。

宮角部向外側(cè)延續(xù)于輸卵管間質(zhì)部,明確區(qū)分較困難,若仔細(xì)觀察異位妊娠著床位置,有助于進(jìn)行簽別[5]。本組有2 例誤診為間質(zhì)部妊娠。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠主要鑒別點(diǎn)為：宮角妊娠包塊與蛻膜化的子宮內(nèi)膜相連,周邊多有較完整的肌層覆蓋,子宮圓韌帶向外側(cè)移位;輸卵管間質(zhì)部與子宮內(nèi)膜不相連,妊娠時(shí)一側(cè)宮角呈“瘤樣”突起,左右宮角基本對(duì)稱,孕囊極少有肌層包繞,圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)。破裂出血、回聲雜亂的混合回聲型宮角妊娠,聲像圖缺乏典型性,與輸卵管間質(zhì)部妊娠不易鑒別,應(yīng)結(jié)合多方面仔細(xì)分析。

混合型包塊因回聲雜亂、圖像不典型,易與宮角部變性的子宮肌瘤及滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病混淆。變性子宮肌瘤周邊血流信號(hào)較少且無(wú)規(guī)律,血流阻力指數(shù)多大于0.53。滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病侵入子宮肌層血管,形成動(dòng)靜脈瘺,囊性回聲居多,多普勒表現(xiàn)為異常豐富的低阻血流信號(hào),呈彩球狀。而宮角部妊娠混合包塊型超聲表現(xiàn)為以實(shí)性為主的混合回聲,周邊可見血流信號(hào),血管走行規(guī)則[6]。結(jié)合血尿妊娠試驗(yàn)及臨床表現(xiàn)有助于鑒別。

綜上所述,由于宮角妊娠超聲圖像復(fù)雜多變,解剖結(jié)構(gòu)顯示不清,與多種疾病相似,準(zhǔn)確診斷有時(shí)較困難。經(jīng)腹超聲探查不易分辨包塊與內(nèi)膜關(guān)系及周圍肌層包繞情況,經(jīng)陰道探查對(duì)病灶定位較局限,兩種檢查聯(lián)合可互補(bǔ)長(zhǎng)短。超聲檢查快捷可重復(fù),非創(chuàng)傷性,全面結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果,可提高超聲診斷宮角妊娠的準(zhǔn)確率。