錢碧瑩，趙建美

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種病因未明的急性免疫性自限性疾病,主要累及5 歲以下兒童。炎癥相關(guān)的心血管并發(fā)癥和后遺癥是KD 患者死亡的主要原因。炎癥波及心肌、心外膜、瓣膜、冠狀動(dòng)脈等部位。早期靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治療能使冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)從25%下降到4%左右[1],但I(xiàn)VIG 補(bǔ)充治療未能降低該風(fēng)險(xiǎn)。心血管并發(fā)癥的遠(yuǎn)期預(yù)后與初期及現(xiàn)期冠狀動(dòng)脈受累水平有關(guān),因此對(duì)心血管并發(fā)癥及時(shí)準(zhǔn)確的辨別和管理至關(guān)重要。本文對(duì)川崎病心血管并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、心血管異常的評(píng)估方法進(jìn)行綜述,以期為早期預(yù)測(cè)和治療提供參考。

1 川崎病心血管異常的臨床表現(xiàn)

1.1 充血性心力衰竭 嬰幼兒充血性心力衰竭是兒科常見(jiàn)的危重癥,多種因素可導(dǎo)致嬰幼兒心功能障礙,進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭。心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和川崎病是導(dǎo)致嬰幼兒急性充血性心衰的主要病因[2]。川崎休克綜合征表現(xiàn)為收縮性低血壓或末梢循環(huán)灌注不良,毛細(xì)血管充盈緩慢,心肌功能障礙和(或)相對(duì)容量超負(fù)荷,需要液體支持和血管活性藥物[3]。患者似乎有更高的IVIG 抵抗、冠狀動(dòng)脈異常、二尖瓣返流和長(zhǎng)期心肌功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[4]。一些川崎病冠狀動(dòng)脈異常患兒成年后發(fā)展為終身并發(fā)癥,如心機(jī)梗死、心率失常,甚至猝死[5]。

1.2 心肌炎 急性KD 常誘發(fā)心肌炎,表現(xiàn)為左心室收縮功能不全和心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)致左心室收縮功能不全的主要因素是彌漫性心肌炎性損傷引起的心肌纖維化[6]。KD 心肌炎癥病理生理變化的特點(diǎn)：(1)心肌炎發(fā)生在冠狀動(dòng)脈異常之前;(2)不并發(fā)缺血性損傷;(3)雖存在心肌水腫,但很少伴隨永久性細(xì)胞破壞或死亡[6]。因此,KD 心肌炎具有早期發(fā)生、急性左心室功能不全短暫、抗炎治療通常有效的特點(diǎn),隨著炎癥消退,心肌炎能迅速改善。

1.3 瓣膜病變 早期研究顯示KD 二尖瓣反流(MR)的發(fā)生率存在很大差異,這與診斷技術(shù)和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。近年來(lái)臨床研究,包括美國(guó)多中心研究,證實(shí)二尖瓣反流發(fā)生率為23%～27%[7]。通過(guò)對(duì)早期炎癥標(biāo)志物研究,學(xué)者提出KD急性期全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致MR 的假說(shuō)。主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率較低(1%)[7],通常在疾病早期較明顯,且與主動(dòng)脈根部擴(kuò)張程度相關(guān)。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張?jiān)贙D 急性期發(fā)生率約為10%。二尖瓣腱索破裂發(fā)病率約為1/10 000,可發(fā)生在KD 急性期和恢復(fù)期,其中恢復(fù)期居多。血管炎引起的高細(xì)胞因子血癥可能是二尖瓣腱索破裂的原因之一。二尖瓣腱索破裂患兒大多數(shù)疾病第3 周檢測(cè)到心臟雜音,腱索破裂似乎在此時(shí)發(fā)生[8]。

1.4 冠狀動(dòng)脈異常 臨床上可通過(guò)超聲心動(dòng)圖或血管造影術(shù)測(cè)量冠脈管腔大小,用以評(píng)估冠狀動(dòng)脈異常。診斷不典型KD 的特定標(biāo)準(zhǔn)就是冠狀動(dòng)脈異常。KD 相關(guān)的冠狀動(dòng)脈異常可以與較小程度的擴(kuò)張區(qū)別,后者很少與發(fā)熱性疾病一起出現(xiàn)[9]。KD 急性期冠狀動(dòng)脈異常首先發(fā)生在近端節(jié)段中,然后向遠(yuǎn)端延伸。KD 患者初始超聲心動(dòng)圖中冠狀動(dòng)脈往往存在異常,80%患者可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈顯著擴(kuò)張或出現(xiàn)動(dòng)脈瘤,主要發(fā)生在疾病前10 天。有些患者在整個(gè)病程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑始終在正常范圍內(nèi),但連續(xù)測(cè)量可顯示內(nèi)徑在增加,也提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張[10]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可能比以往認(rèn)為的更常見(jiàn),其患病率32%～50%。尚不清楚冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑增加是否代表動(dòng)脈壁炎癥的發(fā)生[9]。大部分嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈受累(廣泛或大型/巨大動(dòng)脈瘤)患者并未出現(xiàn)心臟癥狀,但嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈血流紊亂或血栓可能會(huì)引起心肌缺血。嬰兒心肌缺血、梗塞的癥狀和體征往往不典型和非特異性。在急性期冠狀動(dòng)脈瘤迅速擴(kuò)大、破裂,隨后發(fā)生心肌缺血和心包填塞的病例罕見(jiàn)。

1.5 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 川崎病對(duì)心血管損害也可累及主動(dòng)脈根部。夏焙等[11]研究顯示,川崎病組與發(fā)熱待查組比較,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張有一定的發(fā)生率,KD 患兒主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、心包積液和二尖瓣反流的發(fā)生率均較低,不主張將三者作為川崎病超聲診斷的主要依據(jù)。

1.6 肢端壞疽 KD 另一個(gè)罕見(jiàn)但重要的并發(fā)癥是外周壞疽,表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端紫紺、手部鱗屑和指(趾)骨的壞疽,多普勒超聲檢查常顯示肱動(dòng)脈和下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈近端狹窄[13]。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、血栓形成和外周灌注減少導(dǎo)致肢端壞疽[12]。

2 川崎病心血管異常的評(píng)估

2.1 心電圖檢查 心律失常是KD 急性期心電圖的常有表現(xiàn),包括竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常、非特異性ST 段和T 波改變、PR 間期延長(zhǎng)等,如果心肌或心包受累,則出現(xiàn)ST 和T 波低電壓。QT 間期延長(zhǎng)、心室復(fù)極異常系左心室擴(kuò)張跡象[14]。QT 間期顯著延長(zhǎng)表明患兒即使沒(méi)有臨床心臟炎,但心肌復(fù)極化已發(fā)生變化。這種變化的持續(xù)存在表明室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)可能增加,需要對(duì)心血管狀態(tài)進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估[15]。在心肌炎或心肌缺血時(shí),還可罕見(jiàn)惡性室性心律失常。有研究報(bào)道動(dòng)態(tài)心電圖在川崎病的診斷中具有一定價(jià)值[16-17]。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖具有高靈敏度、高特異性及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),是評(píng)估KD 患兒心臟最主要和最常用方式[18]。一旦懷疑KD,應(yīng)立即進(jìn)行首次超聲心動(dòng)圖檢查。完整評(píng)估包括心室功能和室壁運(yùn)動(dòng)(尤其是左心室)、返流(尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)、心包積液和血流動(dòng)力學(xué)影響[19]。3 歲以下患兒不易合作,常需要鎮(zhèn)靜,如果由于未予鎮(zhèn)靜而獲得質(zhì)量差的超聲心動(dòng)圖,應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)靜后重復(fù)檢查。疾病第1 周超聲心動(dòng)圖通常正常,不能據(jù)此排除KD。冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生的常見(jiàn)部位首先是近端左前降支(left anterior descending branch,LAD)和近端右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA),其次是左冠狀動(dòng)脈主干(left main coronary artery,LMCA)、左回旋、遠(yuǎn)端RCA,少見(jiàn)的是RCA 和后降冠狀動(dòng)脈交界處[20-21]。

2.3 冠狀動(dòng)脈異常的定義和分類 Z 值以體表面積(BSA)作為標(biāo)準(zhǔn)化維度(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),基于連續(xù)測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)化回歸分析,允許跨時(shí)間和種群進(jìn)行比較。目前有多種計(jì)算Z 值的公式,提供兩個(gè)Z 值計(jì)算網(wǎng)站：日本川崎病學(xué)會(huì)科學(xué)委員會(huì)http：//raise.umin.jp/zsp/calculator/#sub,美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院心臟中心http：//zscore.chboston.org/。約0.6%正常無(wú)熱人群中有一支冠狀動(dòng)脈分支的Z 值≥2.5,約0.1%人群≥3.0,而RCA 和LAD 分支Z 值同時(shí)≥2.5 在正常人群中極罕見(jiàn)。LMCA 常存在解剖變異,其Z 值的評(píng)估需謹(jǐn)慎。正常參考值的另一缺陷是在不同Z 值系統(tǒng)中不能提供一致的左旋支分支參考值。通常使用內(nèi)徑大于近端區(qū)段1.5 倍的標(biāo)準(zhǔn)定義遠(yuǎn)端區(qū)段的異常[22],此標(biāo)準(zhǔn)也可能有助于確定其他非冠狀動(dòng)脈(如腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等)受累情況?；赯 值的冠狀動(dòng)脈異常分類[23]：(1)未受累：Z 值絕對(duì)＜2;(2)僅擴(kuò)張：Z 值2～2.5,或初始＜2,隨訪期間下降≥1;(3)小型動(dòng)脈瘤：Z 值≥2.5 但＜5;(4)中型動(dòng)脈瘤：Z 值≥5 但＜10,但絕對(duì)直徑＜8 mm;(5)大型或巨大動(dòng)脈瘤：Z 值≥10,或絕對(duì)直徑≥8 mm。

2.4 心臟功能的評(píng)估 超聲心動(dòng)圖除了主要檢查冠狀動(dòng)脈外,還須評(píng)估心臟功能。20%患者存在與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)的心肌受累所致的左心室功能障礙[7],因此對(duì)所有疑似KD 患者應(yīng)評(píng)估心室收縮和舒張功能,測(cè)量左心室舒張末期和收縮末期大小及射血分?jǐn)?shù)。心尖成像可用于估計(jì)左心室舒張末期和收縮末期容量和射血分?jǐn)?shù)。對(duì)區(qū)域壁運(yùn)動(dòng)評(píng)估也是有價(jià)值的,尤其是冠狀動(dòng)脈異?；純?。

2.5 心超聲心動(dòng)圖局限性及其他影像學(xué)檢查 超聲心動(dòng)圖對(duì)KD 患者評(píng)估和隨訪存在一定的局限性。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)血栓和冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性尚不清楚。隨著兒童成長(zhǎng)和體型增大,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和超聲斑點(diǎn)追蹤成像(speckle trackingimaging,STI)顯示病變冠狀動(dòng)脈越來(lái)越困難[24]。為了長(zhǎng)期評(píng)估動(dòng)脈瘤,冠狀動(dòng)脈壁中營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化也會(huì)阻礙管腔觀察的清晰度。

壓力超聲心動(dòng)圖可用以評(píng)估誘導(dǎo)性心肌缺血。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)和心臟磁共振成像(CMRI)可用于評(píng)估年齡較大的兒童和青少年[25]。CMRI、CTA 等侵入性血管造影可評(píng)估其他動(dòng)脈受累情況,但最好在恢復(fù)期進(jìn)行[26]。

3 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于川崎病心血管并發(fā)癥的評(píng)估,除了患兒臨床表現(xiàn)、心電圖、心超檢查,尤其應(yīng)進(jìn)行針對(duì)體表面積調(diào)整的冠脈直徑的標(biāo)準(zhǔn)化Z 值評(píng)分。對(duì)于在急性期檢測(cè)到重大或進(jìn)展性冠狀動(dòng)脈異常(Z 評(píng)分＞2.5)患者,應(yīng)進(jìn)行每周至少2 次更頻繁的超聲心動(dòng)圖檢查,直至管腔尺寸停止進(jìn)展以確定血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。川崎病心血管并發(fā)癥發(fā)展迅速、兇險(xiǎn),早期預(yù)測(cè)、治療心血管并發(fā)癥,并減少對(duì)患兒心血管的遠(yuǎn)期損傷,具有重要的臨床意義。