錢(qián) 飛，朱建偉，倪慶鋒，于鵬飛

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

結(jié)直腸癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤,其發(fā)病率和致死率在所有腫瘤中居第3 位和第4 位[1]。近年來(lái)結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升,且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)[2]。由于我國(guó)目前消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率尚低,右結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻并不少見(jiàn),治療主要是在胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等準(zhǔn)備后早期施行手術(shù)[2]。手術(shù)方式主要為右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸一期吻合,但是對(duì)于是否應(yīng)強(qiáng)調(diào)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)還存有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為一般的右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中發(fā)生誤損傷的可能性小,因而手術(shù)安全性更高。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)一般的右半結(jié)腸手術(shù)清掃范圍不夠,淋巴結(jié)送檢數(shù)目常小于12 枚,遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。根治手術(shù)是右結(jié)腸癌最為確切的治療方式。隨著臨床解剖學(xué)的發(fā)展、麻醉技術(shù)的提高、營(yíng)養(yǎng)治療水平的提高,使得根治性切除的應(yīng)用成為可能。本研究選擇2016 年10 月—2019 年6 月我科收治的右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻需行急診手術(shù)患者30 例,探討急診改良入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者30 例,男性16 例,女性14 例,平均年齡65.2 歲。所有患者術(shù)前腸梗阻時(shí)間超過(guò)3 天,經(jīng)禁食、抗炎、胃腸減壓、低壓灌腸、抑制消化液分泌、胃管注入石蠟油、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等正規(guī)保守治療后無(wú)改善,且無(wú)法經(jīng)腸鏡下置入支撐支架,但均未出現(xiàn)腸壞死、感染性休克、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前影像檢查均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)期能達(dá)到R0 手術(shù)切除。

1.2 方法 采取右側(cè)旁正中切口,長(zhǎng)約20 cm,進(jìn)腹后首先行腸減壓術(shù)。手術(shù)方式為尾側(cè)、頭側(cè)聯(lián)合中央入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù),腫瘤局部外侵者需切除受侵組織以保證R0 切除。系膜淋巴清掃范圍為CME+D3,吻合方式為Ⅰ期回腸、橫結(jié)腸機(jī)械吻合,所有吻合口均再手工加強(qiáng)縫合一層。術(shù)后行胃腸減壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,早期下床活動(dòng)。排氣后拔除胃管進(jìn)食流質(zhì),排便后拔除引流管。正常飲食、無(wú)腹部不適、能進(jìn)行一般活動(dòng)后出院。根據(jù)術(shù)后病理決定進(jìn)一步抗腫瘤治療,包括化療、靶向治療、免疫治療等。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間平均為108.5 分鐘,出血量平均為45.6 毫升,淋巴結(jié)清掃平均為16.6 枚,術(shù)后住院時(shí)間平均為7.5 天。均無(wú)吻合口瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,有4 例患者切口感染,出院后在門(mén)診繼續(xù)換藥4～9 天后痊愈。

3 討 論

右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是普外科較為常見(jiàn)的急診病例,大多數(shù)患者無(wú)法通過(guò)保守治療恢復(fù)腸道通暢,需要急診手術(shù)解除梗阻并切除腫瘤。對(duì)急診右半結(jié)腸手術(shù)行一期吻合,已得到普遍承認(rèn),但是否應(yīng)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)尚有有爭(zhēng)議。部分觀點(diǎn)認(rèn)為,腸梗阻患者處于應(yīng)激狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,組織愈合能力弱,容易在圍手術(shù)期出現(xiàn)各種并發(fā)癥,僅需快速完成右半結(jié)腸切除即可。這種觀點(diǎn)更加強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)安全性,但往往忽視腫瘤的根治。因而,改進(jìn)右半結(jié)腸根治術(shù)式,使手術(shù)更加安全、迅速。

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)入路包括外側(cè)、中間、尾側(cè)、頭側(cè)入路等,切除范圍一致為CME+D3。外側(cè)入路首先切開(kāi)盲腸側(cè)韌帶進(jìn)入右結(jié)腸后間隙,由外側(cè)向內(nèi)側(cè)完全游離右半結(jié)腸,然后再處理中央血管。此法由易到難,不易損傷血管,但存在直接接觸腫瘤的可能,因而不符合腫瘤根治的原則,基本已被擯棄。經(jīng)典中間入路法在臨床上應(yīng)用較廣泛,首先從內(nèi)側(cè)分離右半結(jié)腸系膜血管,先內(nèi)后外、先下后上游離右半結(jié)腸,最后切除病變腸管[3]。此法符合腫瘤根治原則,但先內(nèi)后外、先下后上順序游離右半結(jié)腸時(shí),常因?yàn)橐曇拜^深而影響解剖層次的辨認(rèn)、容易損傷周?chē)?在肥胖患者及炎癥、腫瘤浸潤(rùn)患者尤為突出。尾側(cè)入路法首先將回盲部向頭側(cè)翻起,以右半結(jié)腸系膜根部為切入點(diǎn),進(jìn)入融合筋膜間隙,由尾側(cè)向頭側(cè)先解剖腸系膜上血管的后方,再由尾側(cè)向頭側(cè)解剖前方,從而達(dá)到游離與根治右半結(jié)腸腫瘤的目的。相比中間入路法,尾側(cè)入路更易正確找到右腹膜后間隙(TOLT 間隙)[4]。頭側(cè)入路則首先從上向下切斷胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶,游離橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙,進(jìn)行順行清掃。此法視野更開(kāi)闊,層次更清晰,逐層分離,可以更好地保護(hù)重要血管,同時(shí)上方入路因首先切開(kāi)升結(jié)腸側(cè)腹膜和橫結(jié)腸系膜后葉,保留了系膜的牽拉作用,有利于后面右半結(jié)腸系膜血管的分離[5]。

根據(jù)本組患者因梗阻、炎癥、腫瘤分期晚導(dǎo)致筋膜間隙解剖困難、系膜血管移位的實(shí)際情況,我們采用頭側(cè)、尾側(cè)聯(lián)合中央入路的改良法進(jìn)行手術(shù)?；颊呔捎萌韽?fù)合麻醉,首先行腸減壓術(shù),然后從尾側(cè)入手,迅速找到右腹膜后間隙,沿TOLT 間隙分離至十二指腸平面以上。接著切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,循頭側(cè)入路,分離橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙,分離至Henle 干平面,最后轉(zhuǎn)中央入路。在腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧形自然皺折處切開(kāi),此處即與右腹膜后間隙(TOLT 間隙)相通,此時(shí)向內(nèi)側(cè)可輕易解剖腸系膜上靜脈,沿腸系膜上靜脈清掃血管根部淋巴結(jié),清掃范圍包括腸系膜上動(dòng)脈表面的淋巴脂肪組織,完成CME+D3 根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。采用Ⅰ期回腸、橫結(jié)腸機(jī)械吻合,所有吻合口均再手工加強(qiáng)縫合一層。其中1 例腫瘤侵犯?jìng)?cè)腹壁、2 例腫瘤浸潤(rùn)右腎脂肪囊,分別局部擴(kuò)大手術(shù)范圍,達(dá)到R0 切除。改良后的手術(shù)方式既保證快速進(jìn)入手術(shù)間隙,又能很好保護(hù)重要血管層面。術(shù)后繼續(xù)行胃腸減壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)?？紤]到腸梗阻患者腸道水腫明顯、功能受損,需待排氣后拔除胃管再進(jìn)食流質(zhì),排便后拔除引流管,正常飲食、無(wú)腹部不適、能進(jìn)行一般活動(dòng)后出院。本組30 例患者均順利康復(fù),手術(shù)時(shí)間平均為108.5 分鐘、手術(shù)出血量平均為45.6 毫升、術(shù)后住院時(shí)間平均為7.5 天,未出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,4 例切口感染患者出院后在門(mén)診繼續(xù)換藥4～9 天痊愈,表明右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者行改良入路根治性手術(shù)是安全的。淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均16.6 枚,9 例患者有1～4枚淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移,表明手術(shù)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)。