單輝強(qiáng)，吳曉陽，尹 毅，張明華，余霓雯

（昆山市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇215300）

美國坦帕總醫(yī)院是南佛羅里達(dá)大學(xué)（University of South Florida）附屬醫(yī)院和臨床教學(xué)基地,是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的主要場所，位于美國佛羅里達(dá)州坦帕市，是一家私立非盈利醫(yī)院，擁有床位1011張，病房789個，雇員7300余人，為附近地縣400多萬人口提供診療服務(wù)。坦帕總醫(yī)院有6個專業(yè)在美國新聞及世界報(bào)告排名前50名，其中包括骨科，是區(qū)域一級創(chuàng)傷中心，每年培訓(xùn)300位住院醫(yī)師和?？婆嘤?xùn)醫(yī)師[1]。作者2018年 2—5月到美國坦帕總醫(yī)院（Tampa General Hospital，TGH）訪問學(xué)習(xí)，在此期間近距離觀摩學(xué)習(xí)美國骨科教授的手術(shù)操作，同時與其交流和探討美國骨科住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式，并與國內(nèi)骨科住院醫(yī)師的培養(yǎng)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)介紹如下。

1 美國骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度及TGH具體措施

1.1 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度簡介 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)是全國統(tǒng)一進(jìn)行的。醫(yī)學(xué)生首先要完成4年理工科本科的學(xué)習(xí)，通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，經(jīng)過兩年理論學(xué)習(xí)，修滿學(xué)分后參加并通過全美醫(yī)師資格考試的第一階段基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識考試才可進(jìn)行兩年的臨床見習(xí)，完成后在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)前進(jìn)行第二階段臨床知識和臨床技能考試[2]，通過后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才可以參加美國國家住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)的匹配。通過全國范圍內(nèi)具有住院醫(yī)師培訓(xùn)資格的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的雙向選擇后，才可以參加住院醫(yī)師培訓(xùn)[3]。美國的住培制度特別強(qiáng)調(diào)同質(zhì)化的培訓(xùn)，即希望所有美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會認(rèn)證基地培訓(xùn)出來的住院醫(yī)師在他們住培結(jié)束后都能具備基本相同知識與技能[4]。但不是所有通過考試的醫(yī)學(xué)生都能通過匹配進(jìn)入醫(yī)院規(guī)培，特別是非美國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)非美國籍的醫(yī)學(xué)生的配比成功率只有50%多，如果是骨科等熱門專業(yè)，配比成功率更低。

1.2 TGH醫(yī)院骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)簡介 在美國專業(yè)不同，住院規(guī)培學(xué)習(xí)期限也不同，骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)時間為5年。具有住院醫(yī)師培訓(xùn)資格的醫(yī)院為了能夠更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師（Resident），醫(yī)院同意招收的住院醫(yī)師數(shù)量非常少，尤其是重點(diǎn)科室[5]。TGH骨科專業(yè)每年向全國招收新的住院醫(yī)師數(shù)量僅為4名。這種精英教育培養(yǎng)制度使每個住院醫(yī)師有大量的機(jī)會進(jìn)行臨床操作實(shí)踐。他們要在第一年輪轉(zhuǎn)麻醉科、普外科和ICU等相關(guān)科室并完成基本臨床技能的培訓(xùn)，在第二年到第五年輪轉(zhuǎn)骨科創(chuàng)傷、手外、脊柱、關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、腫瘤、小兒骨科等亞專業(yè)。美國骨科住院醫(yī)師5年的培訓(xùn)過程中，每一年都有針對性并且不斷提高的培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師和培訓(xùn)醫(yī)院對每年需要掌握的理論知識和臨床能力都很明確。通過5年目標(biāo)明確的臨床理論學(xué)習(xí)、技能實(shí)踐和科研訓(xùn)練后，骨科住院醫(yī)師可以掌握骨科專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治原則和規(guī)范的手術(shù)操作流程，形成良好的臨床辯證思維能力，為以后獨(dú)立行醫(yī)做好準(zhǔn)備。

1.3 TGH骨科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時間 在骨科每位Resident都有1～2位主治醫(yī)師（Attending）進(jìn)行指導(dǎo)，同時每位導(dǎo)師指導(dǎo)2～3名已經(jīng)完成住院訓(xùn)練，進(jìn)行專科或亞?？朴?xùn)練的醫(yī)生（Fellow）和1～2名Resident。Attending全都經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，都有帶教經(jīng)驗(yàn)，也很愿意和學(xué)生分享臨床經(jīng)驗(yàn)。Resident需要完成的醫(yī)療文字工作不多，醫(yī)療秘書完成大多數(shù)文字工作，Resident有足夠的時間進(jìn)行臨床實(shí)踐和查閱相關(guān)文獻(xiàn)。但他們每天臨床工作強(qiáng)度很大，也非常繁忙，主要是和患者交流、手術(shù)做助手、協(xié)助Attending看門診、急診值班等臨床工作。TGH骨科Resident每天早晨6:00左右都會到達(dá)醫(yī)院，在早查房之前準(zhǔn)備好自己負(fù)責(zé)患者的信息。6:30在Fellow的帶領(lǐng)下開始查房，7:30進(jìn)入手術(shù)室開始第一臺手術(shù)。Resident即使不值班，通常是晚7、8點(diǎn)鐘才能回去休息，平均每周工作時間超過80小時，最長連續(xù)工作時間接近30小時，工作強(qiáng)度很大，但每年有3周的休假，同時保障制度也不錯，他們的平均年薪能達(dá)到6萬美金以上。繁忙的臨床工作之外，還需要開展臨床科研項(xiàng)目。

1.4 TGH骨科的特色教學(xué)活動 骨科每周一上午7點(diǎn)開始進(jìn)行科會，所有醫(yī)師均要參加，主要是讀片、病例討論和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，每個病例都必須提煉出核心問題。一般由3～4位Fellow用幻燈片匯報(bào)上周手術(shù)患者的術(shù)前信息，由Resident先進(jìn)行讀片、分析病情，并提出自己的治療計(jì)劃和依據(jù)，與實(shí)際手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較后由Attending進(jìn)行指導(dǎo)分析，重點(diǎn)是手術(shù)方法選擇和并發(fā)癥相關(guān)診治分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析。匯報(bào)過程中，科主任（Chief）隨時會提問，每位Resident都要輪流回答問題。現(xiàn)場氣氛熱烈而活潑，提問討論的時間往往比匯報(bào)的時間還長，Chief也會和大家開玩笑，但對治療過程中出現(xiàn)的問題也會毫不留情的指出來。在場的Fellow和Attending也可能就某一個細(xì)節(jié)問題對Resident進(jìn)行提問。最后，教學(xué)秘書把討論的內(nèi)容和需要回去閱讀的文獻(xiàn)整理打印分發(fā)給大家。通過這種對骨科各種病例資料的準(zhǔn)備中的思考和回答導(dǎo)師的提問，往往使得Resident在骨科臨床知識和科研能力上有著飛速的提高，同時獲得了獨(dú)立思考和臨床辯證思維的能力。

1.5 TGH骨科住院醫(yī)師的手術(shù)帶教 在每個手術(shù)日第一臺手術(shù)之前，Attending都會帶領(lǐng)本組的Resident和Fellow進(jìn)行術(shù)前討論，對當(dāng)日所有手術(shù)的手術(shù)步驟、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的困難及如何處理進(jìn)行討論，同時醫(yī)療秘書做好記錄。麻醉完成后，住院醫(yī)師先消毒、鋪巾，一般的手術(shù)主要由Fellow和Resident完成，大部分時間Attending都是在旁邊指導(dǎo)，只是在關(guān)鍵的步驟或者手術(shù)遇到困難時才會親自操作，手術(shù)中Attending會詳細(xì)告知手術(shù)注意事項(xiàng)，有時候簡單的手術(shù)例如取除內(nèi)固定也會先讓Resident操作，Attending在旁指導(dǎo)。一個Attending往往需要同時負(fù)責(zé)2～3個手術(shù)室，因此Fellow和Resident會得到充分的手術(shù)操作機(jī)會，但一定要Attending確認(rèn)后才可以結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過程一般比國內(nèi)要慢一些，因?yàn)橐獙⒉襟E詳細(xì)介紹給Resident聽，但由于做好了手術(shù)計(jì)劃，Resident和Fellow手術(shù)技巧成長很快。同時即使Resident在操作過程中由于不熟練而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，手術(shù)室護(hù)士和麻醉師并不會催促他們而是積極配合。手術(shù)室各種器械和設(shè)備非常完善，住院醫(yī)師隨時可以在手術(shù)室電腦上查閱操作指南、最新進(jìn)展和相關(guān)文獻(xiàn)。為了保證培訓(xùn)的質(zhì)量，提高臨床實(shí)踐能力，TGH制定了嚴(yán)格的考核制度，除了大量的專業(yè)理論考試，還對各種骨科手術(shù)例數(shù)有硬性要求，其中主刀、一助、二助次數(shù)都必須達(dá)標(biāo)，因此臨床實(shí)踐操作機(jī)會很多，手術(shù)能力成長很快。

2 目前我國骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及不足

2.1 學(xué)員招收標(biāo)準(zhǔn) 我國醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)學(xué)院校教育學(xué)制有多種，有3年?？平逃?年本科教育，7年或8年研究生教育。醫(yī)學(xué)生只要通過醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)考試，并不需要通過全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后才能參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培），這就造成了醫(yī)學(xué)生進(jìn)入住培時醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)相差較大，也沒有一個統(tǒng)一的同質(zhì)化準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，住培基地招收學(xué)員時也很難做到按標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)錄取。大多數(shù)學(xué)員在實(shí)習(xí)期間臨床實(shí)踐很少，進(jìn)入住培時基本技能未能掌握。各住培基地水平參差不齊，大型三甲醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院基地與普通醫(yī)院基地的培訓(xùn)水平相差較大。

2.2 學(xué)習(xí)內(nèi)容和時間 國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間一般為三年，并且骨科?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)在還沒有開始。骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)只有一個三年內(nèi)需要完成的輪轉(zhuǎn)科室和病種的總要求，并沒有一個每年細(xì)化的能力要求，針對性不強(qiáng)，高年資和低年資的住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力相差不大。由于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)量多，各住培基地招收的學(xué)員都比較多，同時在骨科住培學(xué)習(xí)的不僅有骨科基地的學(xué)員，還有外科、神經(jīng)外科、泌尿外科等基地的學(xué)員，這就導(dǎo)致學(xué)員的臨床實(shí)踐操作機(jī)會比較少。住院醫(yī)師需要完成很多醫(yī)療文字的書寫，臨床實(shí)踐的時間被大量占用。同時對住培醫(yī)師的教學(xué)能力和科研能力的培養(yǎng)很少。我國住培醫(yī)生總體的工作時間要明顯少于美國[6]。

2.3 老師的帶教意識和臨床實(shí)踐的機(jī)會 我國的住培工作剛開始十余年，帶教老師和管理者也是在不斷熟悉這個全新的領(lǐng)域，很多帶教老師自身也沒有經(jīng)歷過住培，對此經(jīng)驗(yàn)不足。培訓(xùn)還停留在帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的層面上，住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐機(jī)會較少，老師的主動帶教和學(xué)員的主動學(xué)習(xí)都不夠。在低年資的時候，美國骨科住院醫(yī)師的理論知識和臨床技能往往和國內(nèi)同年資的住院醫(yī)師差距并不大，但是住培結(jié)束后，兩者的差距會非常明顯，特別是在手術(shù)操作方面[7]。

3 啟示及建議

美國的住培工作開展一百多年，制度已經(jīng)非常成熟，他們的住培從醫(yī)學(xué)院校教育開始就保持同質(zhì)化，同時招收住培學(xué)員也是嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，保持著精英教育的模式，但我們不能照搬這種精英教育模式。

我們可以學(xué)習(xí)美國的漸進(jìn)式梯度培訓(xùn)模式，對學(xué)員每年的培訓(xùn)要求進(jìn)行細(xì)化，并且每年的要求都有提高，比如骨科基地第一年輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室以掌握外科基本理論、技能和操作為主，第二、三年進(jìn)行骨科內(nèi)亞專科輪轉(zhuǎn)，從創(chuàng)傷開始逐步增加脊柱、關(guān)節(jié)、手外等亞?？频呐R床操作機(jī)會。同時要注重學(xué)員的教學(xué)和科研能力的提高，讓住培醫(yī)生帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生，鼓勵住培醫(yī)生學(xué)習(xí)查找科研文獻(xiàn)和撰寫臨床科研論文。針對我國目前的比較緊張的醫(yī)療環(huán)境，為增加學(xué)員的動手機(jī)會，可以給學(xué)員多操作門診小手術(shù)，可以由高年資學(xué)員帶領(lǐng)低年資學(xué)員完成，這樣也可以提高學(xué)員的教學(xué)能力。

加強(qiáng)教師隊(duì)伍教學(xué)能力的建設(shè)是提高住培質(zhì)量的重點(diǎn)，注重培養(yǎng)教師的帶教意識，注重教學(xué)查房的作用，推進(jìn)PBL和CBL教學(xué)方法的應(yīng)用，區(qū)分住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)要求，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師、?？漆t(yī)師培養(yǎng)的一貫性和連續(xù)性，增加臨床技能實(shí)踐機(jī)會。我院給每位住培學(xué)員配對一位全程導(dǎo)師，全程導(dǎo)師在三年內(nèi)根據(jù)學(xué)員的實(shí)際情況制定個性化的培養(yǎng)方案并嚴(yán)加督導(dǎo)。

美國骨科住院醫(yī)師規(guī)培是以掌握診療患者的能力為中心，既嚴(yán)格要求又尊重住院醫(yī)師的合法權(quán)益。我們住培工作的目標(biāo)是使得住院醫(yī)師畢業(yè)時可以獨(dú)立行醫(yī)，培養(yǎng)出一大批具有核心職業(yè)能力的醫(yī)生，并為成為?？漆t(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)國內(nèi)經(jīng)過正規(guī)嚴(yán)格住培訓(xùn)練的住院醫(yī)生成長為高年資醫(yī)師可以帶教新的住培學(xué)員的時候，他們的住培經(jīng)歷可以更好的幫助年青醫(yī)生，我們的住培工作也會進(jìn)入一個良性循環(huán)。