陳 鐵，李陽成，高志斌，江曉暉，王 鼎，張學良，劉浩峰

（南通市腫瘤醫(yī)院普通外科 ，江蘇226361）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)生率有上升趨勢。國內外相關報道腹腔鏡術后腸梗阻發(fā)生率5%～12%[1-2]。根據(jù)影像學資料及再次手術術中所見，腹腔鏡Dixon術后腸梗阻部位多在盆底位置。本文回顧性分析我院2013年1月—2018年12月行腹腔鏡Dixon術患者416例臨床資料，分析盆底腹膜重建對術后腸梗阻發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡Dixon術患者416例，男性235例，女性181例，年齡31～83歲，平均62.7歲，按是否行盆底腹膜重建分為對照組和觀察組。對照組236例，男性 131例，女性 105例，年齡 42～83歲，平均63.1歲。觀察組180例，男性104例，女性76例，年齡31～80歲，平均62.2歲。排除術前放療及術后放療患者、術中探查有腹腔粘連患者、術前及術后觀察期間因其他疾病行腹腔手術患者。

1.2 手術方法 對照組：行腹腔鏡Dixon術，采用傳統(tǒng)五孔法[3]，切開右直腸旁溝后沿Toldt間隙游離直腸系膜，根部斷扎腸系膜下動脈，同一平面斷扎腸系膜下靜脈。繼續(xù)向左側及尾側游離Toldt間隙，切開乙狀結腸降結腸旁溝及左直腸旁溝，進一步游離骶前間隙、直腸前間隙及兩側方間隙至腫瘤下3～5 cm。距腫瘤下3 cm裸化并切斷腸管，裁剪乙狀結腸系膜。繞臍4～5 cm切口進腹，距腫瘤上8～10 cm切斷腸管，近端腸管置入28 mm吻合器底釘座，重建氣腹。經(jīng)肛門置入吻合器主件完成乙狀結腸直腸吻合，吻合口旁留置引流管，根據(jù)吻合質量、腸管血運、張力等因素決定是否行預防性造口。觀察組：前面步驟同對照組，在完成吻合、創(chuàng)面止血沖洗、引流管放置后行盆底腹膜重建。用3-0倒刺線從右直腸旁溝開始連續(xù)縫合盆底腹膜（第一針需貫穿右側盆底腹膜、骶骨岬表面結締組織、乙狀結腸漿肌層，目的是封閉乙狀結腸后方間隙，防止小腸經(jīng)乙狀結腸后方疝入骶前間隙），向尾側連續(xù)縫合腸管漿肌層與右側盆底腹膜直至與左側盆底腹膜相匯合，沿著左側盆底腹膜向頭側縫合直至降結腸旁溝。注意在縫合左側盆底腹膜時需避開引流管，切勿因縫合線貫穿引流管或壓迫引流管導致引流管無法拔除。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后腸梗阻發(fā)生情況比較 觀察組平均手術時間3小時5分，術后發(fā)生腸梗阻19例（10.56%），其中機械性腸梗阻7例（3.89%），動力性腸梗阻12例（6.67%）。對照組平均手術時間2小時40分，術后發(fā)生腸梗阻34例（14.41%），其中機械性腸梗阻21例（8.90%），動力性腸梗阻13例（5.51%）。兩組機械性腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組動力性腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后腸梗阻再次手術情況比較 觀察組手術解除梗阻癥狀5例（2.78%），術中見梗阻部位位于盆底2例，余3例梗阻部位與盆底無關。對照組手術解除梗阻癥狀17例（7.20%），術中見梗阻部位位于盆底12例，梗阻原因為小腸疝入骶前間隙，余5例梗阻部位與盆底無關，系腹腔內其他部位粘連所致。兩組因腸梗阻再次手術率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 腸梗阻性別差異比較 術后腸梗阻男性39例（16.60%），女性 14例（7.73%）；動力性腸梗阻男性16例（6.81%），女性 9例（4.97%）；機械性腸梗阻男性 23例（9.79%），女性 5例（2.76%），男性、女性腸梗阻發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

術后腸梗阻是外科常見并發(fā)癥，臨床上最常見的為機械性腸梗阻及動力性腸梗阻[4]。判斷腸梗阻類型可以根據(jù)以下幾點：（1）腸鳴音是否亢進：腸鳴音亢進一般是機械性梗阻早期的表現(xiàn)，如不及時糾正后期有可能合并動力性腸梗阻導致腸鳴音減弱或消失，給臨床診斷帶來困難。（2）是否有固定壓痛點：與腹膜壁層有關的機械性腸梗阻常伴有固定壓痛點及局部肌緊張，當出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張要高度懷疑腸絞窄、壞死、破裂。（3）CT及動態(tài)消化道碘油造影：機械性梗阻在CT上?？烧乙娦∧c擴張與不擴張交界處，在動態(tài)消化道碘油造影下可見明顯腸蠕動及梗阻部位，但對低位小腸梗阻有時不能有效顯影。動力性腸梗阻CT常表現(xiàn)為全小腸擴張，碘油造影可見腸蠕動減弱或消失。（4）使用小腸梗阻導管[5]：小腸梗阻導管除了對腸梗阻有治療作用，也能幫助判斷梗阻部位及梗阻類型。（5）生化指標：低血鉀可導致動力性梗阻。

我院腹腔鏡Dixon術后動力性腸梗阻發(fā)生率較高，與部分腫瘤患者需行術后輔助治療有關。本研究顯示，行盆底腹膜重建并不能有效降低動力性腸梗阻發(fā)生率，但機械性腸梗阻發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），尤其是與盆底有關的機械性腸梗阻。觀察組5例機械性腸梗阻行手術治療，僅發(fā)現(xiàn)2例與盆底有關，其中1例是由于縫合不嚴密，小腸經(jīng)乙狀結腸后間隙疝入骶前間隙，另1例是由于盆底腹膜預留過少，縫合張力過大導致撕裂，小腸經(jīng)縫合裂孔疝入骶前間隙。因此，在保證全直腸系膜切除的前提下，應盡量多留盆底腹膜，以確保縫合的可靠性。如腫瘤侵犯盆底腹膜或縫合時張力過大，則放棄行盆底腹膜重建，可通過進一步游離降結腸，使得乙狀結腸盡可能填塞骶前間隙，排列小腸系膜使得系膜填塞右側直腸旁溝間隙等方法降低機械性腸梗阻發(fā)生率。本文結果顯示，男性患者更易發(fā)生機械性腸梗阻，與國內有關研究吻合[6]，這可能與男性無子宮遮蓋、盆腔相對狹窄深邃等因素有關。另外，體質量指數(shù)偏低患者易發(fā)生腸梗阻，原因可能與該類患者腸管相對較細、小腸系膜游離度更大有關[7]。因此，建議對男性消瘦體型患者，更應重建盆底腹膜。