劉 晶,王思夢,吳前勝,羅亮春,周雁榮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心臟大血管外科,湖北 武漢,430030)

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，人群普遍易感[1]。馬凡綜合征是一種主要累及心血管、骨骼、眼及腹腔臟器的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約0.04‰～0.1‰[2]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科收治了1例馬凡綜合征合并主動脈夾層、主動脈根部瘤、主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，通過多部門協(xié)調(diào)，各科室協(xié)作，患者于2020年3月3日行Bentall手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。本文主要總結(jié)了疫情期間該例患者的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，18歲，入院主訴胸部疼痛，呈放射性，向后背部放射，不伴發(fā)熱、咳嗽等癥狀，既往有陣發(fā)性室上性心動過速。2019年3月于外院行射頻消融術(shù)，院外CT血管成像(CTA)提示主動脈夾層；2月25日轉(zhuǎn)診，經(jīng)急診行新型冠狀病毒核酸檢測陰性、胸部CT平掃無新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀后，以“主動脈夾層”收入心臟大血管外科。查體：體溫36.5 ℃，心率98次/min，血壓118/86 mm Hg，血氧飽和度100%；長體形，臉長，四肢細(xì)長；主動脈瓣區(qū)聽診聞及舒張期嘆氣樣雜音。超聲心動圖示升主動脈近端增寬(44 mm)并主動脈瓣關(guān)閉不全，CTA示升主動脈瘤伴夾層形成(I型/B型)。結(jié)合各項(xiàng)檢查及各級醫(yī)師會診診斷為主動脈根部動脈瘤、主動脈夾層、主動脈瓣關(guān)閉不全。該患者馬凡綜合征診斷明確，即給予完善相關(guān)檢查及對癥支持治療。入院3 d后復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測陰性，胸部CT平掃無相似癥狀，入院7 d內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，遂予完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。于2020年3月3日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行Bentall術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后返回心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及預(yù)防感染等治療。術(shù)后次日患者生命體征平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第2天下床活動，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)至普通病房，整體恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 門急診排查流程

醫(yī)院設(shè)立門診新型冠狀病毒肺炎門診綜合緩沖病區(qū)，負(fù)責(zé)急診危重病例的收治，實(shí)行“三級預(yù)檢分診”系統(tǒng)，包括門診預(yù)檢分診處、?？品衷\臺和診室接診醫(yī)生。急診危重患者及陪護(hù)在門診綜合緩沖病區(qū)完成入院排查工作，無發(fā)熱、乏力、呼吸癥狀及流行病學(xué)接觸史者，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、核酸檢測及胸部CT平掃等檢查后，經(jīng)?？茣\排除新型冠狀病毒肺炎的需住院收治患者，及時(shí)收入院。

2.2 新入院患者及陪護(hù)管理

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者住院期間只允許一人留陪并實(shí)名登記，中途不得隨意更換留陪人員。該患者及陪護(hù)(其父親)在急診完善排查后由醫(yī)務(wù)人員陪同，經(jīng)患者專用通道進(jìn)入住院觀察病區(qū)。患者及留陪人員進(jìn)入觀察病房后給予單間隔離，各類評估治療均在病房內(nèi)進(jìn)行，房門保持常閉狀態(tài)。各類物品的傳遞均通過護(hù)理人員完成，所有出病房的物品一律按“特殊感染”物品進(jìn)行處理?；颊呋蚺阕o(hù)人員如必須離開觀察病房，應(yīng)戴外科口罩，陪同醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)(二級防護(hù))，經(jīng)專用通道及專用電梯至專用檢查室，進(jìn)出嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。每日4次落實(shí)患者及陪護(hù)的體溫監(jiān)測，詢問相關(guān)呼吸道、胃腸道異常癥狀。入院后3 d再次復(fù)查核酸檢測及胸部CT。

2.3 術(shù)前管理

2.3.1 疾病護(hù)理： ①基礎(chǔ)護(hù)理：患者入院后，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)中-低流量吸氧。遵醫(yī)囑告知家屬病危，患者需要臥床休息，嚴(yán)格制動。進(jìn)清淡易消化食物，少量多餐，常規(guī)使用緩瀉劑，預(yù)防便秘發(fā)生，患者的排泄物需嚴(yán)格處理。本科室使用雙層黃色垃圾袋套于便盆外層，指導(dǎo)患者床上排便，將排泄物按感染性廢物進(jìn)行處理，便盆用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30 min，然后清洗干凈備用。②專科護(hù)理：主動脈夾層患者的治療策略中，血壓的控制最為關(guān)鍵，血壓控制不佳者，5年生存率僅為60%；而血壓控制正常者，5年生存率高達(dá)95%[3]。術(shù)前階段，本例患者予硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入，控制收縮壓在100～120 mm Hg，予艾司洛爾持續(xù)靜脈泵入，控制心率60～70次/min?；颊吲加行赝窗Y狀，疼痛可使血壓升高、心率加快，誘發(fā)夾層破裂，故遵醫(yī)囑予嗎啡肌肉注射，患者鎮(zhèn)痛效果顯著，未見不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呤中g(shù)前晚，煩躁不安，難以入睡，予右美托咪定小劑量泵入后安靜入睡。③心理護(hù)理：受疾病影響，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，其家屬術(shù)前表情較凝重。此外，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，科室對患者及家屬活動范圍進(jìn)行約束以及采取的防護(hù)措施在一定程度上會加重患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。管床教授向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)要求及計(jì)劃，活動限制及加強(qiáng)防護(hù)的目的，護(hù)士耐心講解當(dāng)前疾病收治情況及疫情防控特殊要求，給予患者精神安慰與心理疏導(dǎo)，盡量取得患者及家屬的配合。

2.3.2 消毒隔離： ①病房分區(qū)管理：按呼吸道傳染病收治要求[4]重新調(diào)整病區(qū)布局，于患者通道入口處集中設(shè)立若干單人間留觀病房，留觀病房有隔離標(biāo)識。將留觀病房劃分“三區(qū)兩線”， “三區(qū)”為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，“兩線”即工作人員通道、患者通道。穿脫防護(hù)用品區(qū)域和行走路線不交叉。留觀病房配備專人看護(hù)，采取二級防護(hù)措施。每次接觸患者前后，及時(shí)、正確地進(jìn)行手衛(wèi)生處置。強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者，以及患者之間相互傳播[5]。②環(huán)境及物品管理：關(guān)停房間空調(diào)系統(tǒng)，環(huán)境物體表面、地面及可重復(fù)使用的診療器械、器具和用品用1 000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行噴灑、擦拭或浸泡消毒，消毒作用時(shí)間應(yīng)>30 min?；颊呤褂煤蟮拇矄?、被罩等織物，采用雙層橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，袋上標(biāo)注“特殊感染”后，立即運(yùn)送至洗滌中心，并做好交接。留觀病房的生活垃圾當(dāng)感染性廢物進(jìn)行處理，采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，袋上標(biāo)注“特殊感染”，并在交接時(shí)往黃色醫(yī)療垃圾袋外噴1 000 mg/L的含氯消毒液，再運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存間。患者接入手術(shù)室后，觀察病房采用7.8%過氧化氫超低容量噴霧器密閉噴灑消毒，消毒劑量10 mL/m3，過氧化氫噴射完畢后房間繼續(xù)保持關(guān)閉消毒2 h，消毒作用時(shí)間結(jié)束后，打開門窗同風(fēng)>1 h，再由保潔人員落實(shí)房間衛(wèi)生及地表、物表擦拭工作。

2.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備： ①術(shù)前檢查：患者于2月28日復(fù)查核酸檢測陰性及胸部CT平掃無肺部病變癥狀，入院7天內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽癥狀。3月2日，管床教授、麻醉科、手術(shù)室與家屬等進(jìn)行溝通，擬次日行手術(shù)治療。②轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)劃：制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，并實(shí)地查看，確保轉(zhuǎn)運(yùn)通道合理和暢通，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)由心臟大血管外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及家屬共同陪同，經(jīng)專用通道及專用電梯進(jìn)入專用手術(shù)間，相關(guān)工作人員做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。③手術(shù)室準(zhǔn)備：疫情期間，急診手術(shù)均在專用負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)間配備紅外線測溫儀，所有醫(yī)護(hù)人員需測體溫。專用手術(shù)間設(shè)專人負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)外物資傳遞，室內(nèi)人員在手術(shù)中不得離開手術(shù)間，室外人員在手術(shù)間門口穿好防護(hù)用具后方能進(jìn)入。手術(shù)間內(nèi)備齊手術(shù)用品、耗材，減少開門傳遞次數(shù)。

2.4 術(shù)中護(hù)理

2.4.1 手術(shù)防護(hù)： 手術(shù)人員做好三級防護(hù)，嚴(yán)格佩戴電動送風(fēng)式防護(hù)頭罩(泰克曼TM-H1/H2)、N95醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防水靴套、無菌手術(shù)衣外加用一次性防護(hù)服。

2.4.2 手術(shù)室環(huán)境管理： 所有醫(yī)療廢物用雙層醫(yī)療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫(yī)療廢物處置。手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)室與室內(nèi)設(shè)備按照隔離病房規(guī)范進(jìn)行有效消毒，尤其注意麻醉機(jī)內(nèi)呼吸回路的消毒。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 常規(guī)護(hù)理： 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測動脈壓、CVP及每小時(shí)尿量。根據(jù)心功能、末梢循環(huán)情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，維持有效灌注，減輕心臟前后負(fù)荷。使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，心率維持80～100次/min，動脈壓維持110/50 mm Hg左右，CVP 5～10 cm H2O。聯(lián)合使用多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油靜脈泵入，控制動脈壓在110/60 mm Hg左右，術(shù)后第1天逐漸減量，至術(shù)后第2天完全停用，改用非洛地平緩釋片、鹽酸曲美他嗪緩釋片及富馬酸比索洛爾緩釋片口服。

2.5.2 氣道管理與防護(hù)： 患者手術(shù)當(dāng)天常規(guī)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助通氣，床頭搖高至30°～45°，給予密閉式吸痰系統(tǒng)，按需實(shí)施分泌物吸引。及時(shí)排空呼吸機(jī)管道積水瓶內(nèi)冷凝液，冷凝液當(dāng)感染性廢物處理。術(shù)后第1天早上停止鎮(zhèn)靜，確認(rèn)患者意識、肌力及自主呼吸正常，充分吸痰后，醫(yī)生和護(hù)士按三級防護(hù)要求進(jìn)行拔管操作。拔管后予鼻導(dǎo)管通氣，給患者佩戴口罩，呼吸機(jī)管路與氣管插管按感染性廢物立即處理。停機(jī)拔除氣管插管后給予鼻導(dǎo)管吸氧，2 L/min。拔管后30 min復(fù)查血?dú)?，觀察氧合狀況。鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，咳嗽時(shí)使用口罩遮擋，必要時(shí)給予胸、背部扣擊震顫，雙側(cè)各5 min，每日2次，沐舒坦霧化吸入每日3次。術(shù)后患者未發(fā)生低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥。

2.5.3 預(yù)防感染： Bentall手術(shù)創(chuàng)傷大，耗時(shí)長，且體內(nèi)植入人工血管和瓣膜，植入后并發(fā)感染發(fā)生率為0.25%～0.60%[6]。因此在嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)要預(yù)防感染的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及各項(xiàng)操作規(guī)程。患者術(shù)后3 d病情平穩(wěn)，經(jīng)管組醫(yī)生商議后拔除動脈測壓管和中心靜脈導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后第1天體溫升至37.8 ℃，考慮可能為術(shù)后吸收熱，需與新型冠狀病毒肺炎相鑒別。術(shù)后第3天體溫降至36.6 ℃，此后未出現(xiàn)體溫異常波動現(xiàn)象。分別于術(shù)后第7天、第10天行核酸檢測及胸部CT平掃，均無新型冠狀病毒肺炎感染相似癥狀。

2.5.4 康復(fù)指導(dǎo)： 患者術(shù)后第二天即在醫(yī)生觀察下開始下床活動，恢復(fù)良好。護(hù)理人員指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，監(jiān)測心率及血壓。由于人工瓣膜的置入，患者需終身服用華法林，避免食用對抗凝有影響的食物，如肝臟，菠菜等。病房保持通風(fēng)，囑患者注意保暖，做好手衛(wèi)生，近期避免外出活動。馬凡綜合征具有遺傳性，告知患者及家屬，生育前須做遺傳方面的染色體檢測。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)療服務(wù)管理是重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)院在救治患者的過程中，需要采取更為全面的防控措施，把患者收治過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)和每一項(xiàng)操作的細(xì)節(jié)措施做到位。疫情期間，醫(yī)院要加強(qiáng)防控培訓(xùn)工作，扎實(shí)推行人人都是感控實(shí)踐者的理念，提高對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識和個(gè)人防護(hù)技能的要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，規(guī)范工作流程，落實(shí)消毒隔離措施，科學(xué)防護(hù)，保證患者及醫(yī)務(wù)人員的安全。本例患者為危重癥患者，在挽救患者生命的同時(shí)，還要需要做好感染防控工作，如門診排查、入院管理、消毒隔離等。Bentall手術(shù)創(chuàng)傷大，耗時(shí)長，良好的圍術(shù)期護(hù)理對促進(jìn)患者手術(shù)順利進(jìn)行、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。