李 帆,龔 敏,方 利,袁 偉,方紅雁

(中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院 重慶市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,重慶,400014)

新型冠狀病毒肺炎被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預(yù)防控制措施[1]。傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[2]，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感，目前臨床尚無特效治療藥物[3]。鼻咽喉鏡檢查是耳鼻咽喉頭頸外科開展工作的重要輔助工具，在檢查過程中，可因刺激引起患者出現(xiàn)打噴嚏、咽反射、咳嗽等癥狀。新型冠狀病毒肺炎患者在咳嗽、說話、打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠是重要的傳染源[4]。此外，洗消過程中，污染的鼻咽喉鏡可通過蒸發(fā)或噴槍噴灑造成氣溶膠擴(kuò)散。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行鼻咽喉鏡檢查和洗消等操作時(shí)，可因防護(hù)不當(dāng)被傳染，屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露[5]。如何做好疫情期間鼻咽喉鏡檢查、防護(hù)措施，防止院內(nèi)感染是對護(hù)理管理工作的重要考驗(yàn)。現(xiàn)將耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理防護(hù)策略介紹如下。

1 臨床資料

2020年1月24日—2月22日耳鼻咽喉頭頸外科共順利完成75例鼻咽喉鏡檢查，其中新型冠狀病毒肺炎確診病例2例，疑似病例8例，一般病例65例；年齡6～72歲；女32例，男43例；食道異物25例，急性會(huì)厭炎11例，急性喉炎9例，急性扁桃體炎8例，喉外傷5例，血管性水腫4例，呼吸道異物3例，喉癌3例，頸部間隙多發(fā)膿腫3例，喉水腫2例，頜下蜂窩組織炎2例。經(jīng)過病例追蹤，確認(rèn)未發(fā)生1例醫(yī)護(hù)患交叉感染。

2 防護(hù)策略

2.1 建立工作制度和流程

2.1.1 成立疫情應(yīng)急指揮小組

耳鼻咽喉頭頸外科于2020年1月25日召開緊急會(huì)議，組建新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急指揮小組，科主任和護(hù)士長任小組組長，成員包括副主任、科秘書、醫(yī)療和護(hù)理組長、院感組成員。小組成員商討制定符合?？铺厣母腥竟芾碇贫群土鞒蹋谔岣邞?yīng)急反應(yīng)效率的同時(shí)整合現(xiàn)有資源，合理調(diào)配物資和人員。

2.1.2 制定疫情期間鼻咽喉鏡檢查制度和流程

新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急指揮小組按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 WS/T311-2009》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012》等方案和規(guī)范，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)發(fā)布的《耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對新型冠狀病毒感染職業(yè)防控建議》和倪曉光教授的《疫情期間鼻咽喉鏡檢查的防護(hù)建議及操作流程》，快速制定出《新型冠狀病毒疫情期間鼻咽喉鏡檢查的應(yīng)急預(yù)案》和《疫情期間鼻咽喉鏡檢查的操作流程》等各項(xiàng)制度和流程，并根據(jù)新型冠狀病毒肺炎科研進(jìn)展實(shí)時(shí)更新。使醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行鼻咽喉鏡檢查有章可循，從而能夠嚴(yán)格落實(shí)制度和流程，防止醫(yī)護(hù)患之間的交叉感染。改變原有工作模式，不再由住院醫(yī)師每月輪轉(zhuǎn)鼻咽喉鏡檢查室，改為由固定的2名醫(yī)生和2名護(hù)士值班2周，結(jié)束后居家隔離2周，輪換另一組醫(yī)生和護(hù)士上崗。制定鼻咽喉鏡檢查人員應(yīng)急調(diào)配方案，第一梯隊(duì)和第二梯隊(duì)各由1名醫(yī)護(hù)人員組成，鼻咽喉鏡檢查人員在疫情期間如若被確診或疑似接觸新型冠狀病毒肺炎患者分泌物時(shí)，立即停止工作，并由梯隊(duì)人員替補(bǔ)上崗，保障工作的有序開展。

2.1.3 采取疫情期間鼻咽喉鏡檢查預(yù)約制度

為防止新型冠狀病毒在科室內(nèi)傳染，采取非緊急狀況下暫停鼻咽喉鏡檢查的應(yīng)急措施。為保障急癥患者得到及時(shí)救治，如食道異物、呼吸道異物、急性會(huì)厭炎、喉阻塞合并呼吸困難等，經(jīng)新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急指揮小組反復(fù)商酌，制定疫情期間鼻咽喉鏡檢查準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行鼻咽喉鏡檢查預(yù)約制度，減少檢查室人員的聚集。制定鼻咽喉鏡檢查登記預(yù)約表，值班護(hù)士監(jiān)測并記錄就診患者體溫、基本信息、診斷、發(fā)熱史、流行病學(xué)史、呼吸道癥狀等，待患者完善胸部CT、血常規(guī)檢查并告知其存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)后，再為其預(yù)約鼻咽喉鏡檢查。

2.2 加強(qiáng)檢查人員防護(hù)培訓(xùn)及心理關(guān)懷

2.2.1 建立理論培訓(xùn)方案

新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急指揮小組搜集整理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)對疫情院內(nèi)感染防控策略及方法》《新冠期間內(nèi)鏡診療工作指導(dǎo)意見》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》等指南和意見，由小組醫(yī)療和護(hù)理組長采用微信、直播等方式對8名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論強(qiáng)化培訓(xùn)，提高鼻咽喉鏡檢查人員的知識儲(chǔ)備，強(qiáng)化自我防護(hù)意識。

2.2.2 落實(shí)防護(hù)操作培訓(xùn)

內(nèi)鏡清洗消毒(接觸體液、血液、分泌物、排泄物等可視性污染物)和內(nèi)鏡操作(易產(chǎn)生大量氣溶膠操作或侵入性操作)均屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露，應(yīng)按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作培訓(xùn)。三級防護(hù)物資包括一次性工作帽、防護(hù)服或防護(hù)面屏、工作服(白大褂)外套、一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)、防護(hù)眼鏡(防霧型)、一次性乳膠手套、正壓式頭套或全面型呼吸防護(hù)器、全面型防護(hù)面罩、一次性長筒鞋套。由院感組成員對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，拆解每項(xiàng)醫(yī)用物資的正確使用和穿脫流程，逐一進(jìn)行示教，再模擬鼻咽喉鏡檢查的全流程進(jìn)行示教，確保人人掌握防護(hù)要點(diǎn)。

2.2.3 重視考核成效

新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急指揮小組醫(yī)療和護(hù)理組長根據(jù)理論培訓(xùn)方案，針對疫情期間鼻咽喉鏡檢查的防護(hù)重點(diǎn)對8名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論考核，為減少人員聚集，8名成員通過“317護(hù)”平臺(tái)完成理論考核。院感組成員按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對8名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作考核，被考核人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及消毒隔離制度，掌握正確的三級防護(hù)著裝及防護(hù)措施，考核通過后方可上崗。

2.2.4 給予心理關(guān)懷

鼻咽喉鏡檢查的多個(gè)環(huán)節(jié)均可產(chǎn)生大量的氣溶膠，屬于高危操作，特別是護(hù)理人員在接診患者、協(xié)助內(nèi)鏡操作和清洗消毒過程中，暴露時(shí)間相對長，因此可能存在擔(dān)憂、恐懼等負(fù)性情緒。應(yīng)急指揮小組積極通過微信群向護(hù)理人員進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎知識宣教，對其工作給予肯定及鼓勵(lì)，并邀請護(hù)理心理小組開展線上心理輔導(dǎo)。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間鼻咽喉鏡檢查規(guī)范

2.3.1 規(guī)范操作流程

嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間鼻咽喉鏡檢查準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，完善預(yù)約流程后方可行鼻咽喉鏡檢查。針對一般患者、確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者采取2套操作流程，并將操作流程張貼于鼻咽喉鏡檢查室，便于醫(yī)護(hù)人員參照執(zhí)行。實(shí)行雙通道雙診室管理模式，清空1號鼻咽喉鏡檢查室內(nèi)所有儀器和物品，僅留1套鼻咽喉鏡檢查設(shè)備，作為確診或疑似患者專用診室。設(shè)置一般患者、確診或疑似患者2條通道進(jìn)出檢查室，避免交叉感染。

2.3.1.1 一般患者： 本著節(jié)約醫(yī)療物資同時(shí)保證有效防護(hù)的原則，對于一般患者采用簡化版本的三級防護(hù)措施，即醫(yī)護(hù)人員使用一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)、防護(hù)面屏、工作服外加一次性隔離衣、雙層一次性乳膠手套、一次性防水鞋套。進(jìn)入一般患者鼻咽喉鏡檢查室前，值班護(hù)士為患者測量體溫(采用手持式非接觸式測溫計(jì))，查對患者臨床信息、胸部CT及血常規(guī)結(jié)果，重點(diǎn)詢問患者有無發(fā)熱史、流行病學(xué)史，并詳細(xì)記錄在鼻咽喉鏡檢查患者的信息登記表上，準(zhǔn)備檢查所需儀器及藥品?；颊叽骺谡诌M(jìn)入檢查室后，護(hù)士講解操作配合內(nèi)容，協(xié)助其擺好體位，便于醫(yī)生操作。醫(yī)生根據(jù)臨床要求和檢查目的，快速完成內(nèi)鏡檢查，盡量避免使患者出現(xiàn)惡心和咳嗽等癥狀，護(hù)士及時(shí)觀察患者的反應(yīng)，配合醫(yī)生提高檢查效率，減少污染和氣溶膠的產(chǎn)生。檢查完成后，護(hù)士協(xié)助患者立即戴上口罩，詢問患者有無明顯不適，發(fā)放檢查報(bào)告單，送其出檢查室，立即回檢查室更換檢查床上的一次性物品，至清洗間完成內(nèi)鏡消毒。整個(gè)檢查過程中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，所有設(shè)備、用具等務(wù)必一人一用。

2.3.1.2 確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者： 接到確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者的鼻咽喉鏡檢查預(yù)約時(shí)，立即報(bào)告科主任和護(hù)士長，啟動(dòng)本科室的《新型冠狀病毒疫情期間鼻咽喉鏡檢查的應(yīng)急預(yù)案》，啟用新型冠狀病毒肺炎患者鼻咽喉鏡檢查專用診室。按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)備齊物資，同時(shí)由護(hù)士為檢查床鋪換一次性床單，備一次性大單用于覆蓋患者，備1～2個(gè)外科口罩給患者使用，準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員需更換的外科口罩、手套、手術(shù)帽、快速手消毒液等，檢查室內(nèi)只準(zhǔn)備本次檢查所需的物資?；颊哌M(jìn)檢查室前，參與檢查的醫(yī)護(hù)人員均已按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴整齊。患者佩戴口罩，從專用通道直接進(jìn)入檢查室，不在等候區(qū)或走道停留。值班護(hù)士為患者測量體溫，查對患者臨床信息并詳細(xì)記錄在鼻咽喉鏡檢查患者信息登記表上，并做好新型冠狀病毒肺炎標(biāo)記，按照《疫情期間鼻咽喉鏡檢查的操作流程》快速完成內(nèi)鏡檢查。檢查過程中，如患者體液噴濺污染檢查室地面或設(shè)施設(shè)備，值班護(hù)士應(yīng)立即使用含氯消毒液濕毛巾覆蓋并擦拭消毒，用消毒濕紙巾擦凈患者殘留在身上的分泌物。

2.3.2 嚴(yán)格終末消毒

2.3.2.1 設(shè)施設(shè)備的消毒處理： 完成鼻咽喉鏡檢查后開窗通風(fēng)大于10 min，再進(jìn)行下一位患者的檢查。如檢查過程中患者出現(xiàn)明顯的咽反射、咳嗽等癥狀，則在檢查結(jié)束后立即對房間進(jìn)行紫外線消毒30 min，再進(jìn)行下一位患者檢查。每日檢查結(jié)束后，值班護(hù)士對所有房間(檢查室和洗消室)使用過氧化氫溶液噴灑消毒，然后使用2 000 ppm的含氯消毒劑進(jìn)行物品和地面擦拭消毒，鼻咽喉鏡檢查儀器用75%酒精擦拭并再次噴灑過氧化氫溶液消毒劑，完成消毒流程后開窗通風(fēng)[6]。

2.3.2.2 確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者檢查后的終末處理： 待檢查完畢，護(hù)士將可回收的器械放進(jìn)雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，扎帶扎緊后標(biāo)注新型冠狀病毒肺炎感染，交給消毒供應(yīng)中心及時(shí)消毒處理。一次性醫(yī)療物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋嚴(yán)密包裝，防止?jié)B漏，標(biāo)注新型冠狀病毒肺炎感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按防護(hù)培訓(xùn)流程脫掉防護(hù)服、乳膠手套、長筒鞋套、防護(hù)面屏等，放于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密閉，并標(biāo)注新型冠狀病毒肺炎感染，與一次性醫(yī)療物品從感染通道運(yùn)送至醫(yī)院特殊醫(yī)療廢物統(tǒng)一儲(chǔ)存間[7]。醫(yī)護(hù)人員在流動(dòng)水下洗手、洗臉，消毒鼻腔，再按設(shè)備的消毒處理規(guī)范進(jìn)行終末處理。

3 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，鼻咽喉鏡檢查防護(hù)是護(hù)理管理工作中的一項(xiàng)嚴(yán)峻考驗(yàn)。耳鼻咽喉頭頸外科制定的疫情期間鼻咽喉鏡檢查制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案、檢查人員防護(hù)培訓(xùn)及心理關(guān)懷、消毒規(guī)范等一系列策略不僅保證了急癥患者得到救治，還保障了醫(yī)、護(hù)、患的安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。