★ 肖赟鵬1 井夫杰2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250011）

毛細(xì)支氣管炎是常見(jiàn)兒科疾病之一，病理變化有兩方面：一為致病菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，致使毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死、脫落，黏膜充血水腫，腺體增生導(dǎo)致的分泌增加，最終造成管腔狹窄，甚至阻塞；二為炎性遞質(zhì)，如組胺、花生四烯酸、白三烯等，刺激支氣管平滑肌收縮，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的血漿滲出增多，最終造成氣道阻塞［1］。臨床癥狀主要是咳嗽、咳痰和憋喘等。中醫(yī)根據(jù)毛細(xì)支氣管炎不同階段認(rèn)為該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“喘證”“哮證”“肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”等范疇［2］。毛細(xì)支氣管炎的治療雖有很多治療方法但在臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)期療效并不理想，除常規(guī)的西醫(yī)對(duì)“癥”治療（解痙平喘、祛痰止咳、免疫治療等）和中醫(yī)對(duì)“證”治療（風(fēng)寒閉肺型、痰濁壅肺、痰熱蘊(yùn)肺等)外，臨床上會(huì)更多的采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，并取得了一定的效果。

1 西醫(yī)治療

現(xiàn)有的西醫(yī)治療方法包括藥物治療和輔助治療，藥物治療包括祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫治療、白三烯受體拮抗劑等，輔助治療包括吸氧、輔助吸痰、高滲鹽水和物理降溫等。對(duì)西醫(yī)治療毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行概述如下：

1.1 祛痰藥 趙勇［3］以止咳平喘、對(duì)癥支持、抗病毒、鎮(zhèn)靜治療為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)加入鹽酸氨溴索的觀察組，有效率從對(duì)照組的75.0%增加到97.7%，賀東梅［4］還認(rèn)為鹽酸氨溴索對(duì)纖毛增生速度有一定的促進(jìn)作用。陳雪莉等［5］指出吸入用乙酰半胱氨酸是重要黏液溶解劑，裂解粘液中酸性糖蛋白的二硫鍵，裂解濃痰中的DNA，痰液黏稠度及黏附性降低，纖毛的清除率增加，還可提高抗生素在肺部的藥物濃度。雖陳、楊二位隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅱ的臨床療效并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也為臨床治療提供思路。

1.2 支氣管擴(kuò)張劑 何旭露等［6］運(yùn)用茶堿類支氣管擴(kuò)張藥物治療小兒支氣管炎，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對(duì)照組和觀察組分別使用氨茶堿和多索茶堿，有效率分別為76.7%、96.7%，多索茶堿相較于氨茶堿臨床療效更優(yōu)，且具有鎮(zhèn)咳作用；茶堿類藥物存在不良反應(yīng)較多和安全治療窗窄的弊端，所以臨床更多的使用β2受體激動(dòng)藥等其他支氣管擴(kuò)張藥物。臨床常用β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇和特布他林。耿紅艷等［7］使用特布他林治療小兒毛細(xì)支氣管炎，有效率為94%，特布他林在降低毛細(xì)血管通透性，抑制肥大細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放遞質(zhì)方面也具有一定作用。廖景文［8］使用復(fù)方異丙托溴銨（包括異丙托溴銨和沙丁胺醇）霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎，有效率為92.5%，相較于以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)加入沙丁胺醇霧化吸入治療的對(duì)照組，兩組有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其指出M 膽堿能受體主要分布于大氣道，β2受體主要位于周圍小氣道。沙丁胺醇起效快而短;異丙托溴銨起效慢而長(zhǎng)，二者在時(shí)間和空間上可相互補(bǔ)充［9］。劉海楠等［10］在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入異丙托溴銨霧化吸入，有效率為97.92%。異丙托溴銨是強(qiáng)效抗膽堿能藥物，還具有切斷迷走神經(jīng)通路、抑制支氣管平滑肌的收縮、減少腺體黏液的分泌的功能。吳華［11］以常規(guī)治療（抗感染、利巴韋林靜脈點(diǎn)滴、吸氧等）為對(duì)照組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入消旋山莨菪堿片口服為觀察組，兩組在治療有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。山莨菪堿作為抗膽堿藥物， 具有擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，減少回心血量，改善循環(huán)，避免嚴(yán)重心肺疾病的出現(xiàn)［12］。

1.3 抗病毒 引起小兒毛細(xì)支氣管炎致病菌主要是呼吸道合胞病毒［13］，隨登宇［14］以布地奈德霧化吸入為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合靜脈滴注單磷酸阿糖腺苷，有效率分別為84.00%、96.05%，單磷酸阿糖腺苷具有抑制DNA 聚合酶、抑制信使RNA 的甲基化反應(yīng)的作用。寧建英等［15］根據(jù)臨床表現(xiàn)將毛細(xì)支氣管患兒重癥對(duì)照組和治療組，輕癥對(duì)照組和治療組，以綜合治療為對(duì)照組，治療組再霧化吸入利巴韋林治療，在臨床癥狀、體征緩解時(shí)間和住院天數(shù)上，重癥患兒治療組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕癥治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異。利巴韋林是廣譜抗病毒藥物，對(duì)于病情較重的患兒療效明顯，對(duì)于病情較輕的患兒療效不佳，霧化吸入效果更好。孫洪梅［16］在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用霧化吸入重組人干擾素α1-b 治療小兒毛細(xì)支氣管炎，有效率為98.33%。重組人干擾素α1-b 具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒的作用。陳蘋蘋等人對(duì)給予維生素D 聯(lián)合免疫球蛋白進(jìn)行治療。觀察組患兒臨床治療總有效率為95.0%。免疫球蛋白降低病毒的吸附作用［17］。維生素D是生物激素的前體，可影響人體免疫功能；維生素D 缺乏可降低機(jī)體鈣濃度，毛細(xì)血管及細(xì)胞膜通透性升高，增高神經(jīng)肌肉興奮性，并加重氣道黏膜水腫與平滑肌痙攣［18］。

1.4 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏非特異性抑制免疫以及退熱作用。陳妍妍等［19］在常規(guī)抗病毒、化痰及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)Ⅰ組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注；實(shí)驗(yàn)Ⅱ組給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑儲(chǔ)霧罐輔助吸入；實(shí)驗(yàn)Ⅲ組給予布地奈德混懸液霧化吸入，糖皮質(zhì)激素對(duì)于毛細(xì)支氣管炎療效確切，布地奈德優(yōu)于其它兩種藥物。

1.5 白三烯受體拮抗劑 劉輝等［20］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入孟魯司特鈉口服治療，療效為93.88%。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，尤其是拮抗半胱氨酰白三烯（Cys LT1）與相關(guān)受體的結(jié)合［21］，因此，多種炎性細(xì)胞產(chǎn)生的半胱氨酰白三烯在孟魯司特鈉的作用下少量的與受體結(jié)合，減輕炎癥反應(yīng)［22］。

1.6 抗生素 毛細(xì)支氣管炎主要是感染呼吸道合胞病毒，此外還包括支原體和衣原體的病菌感染。劉鳳琴［23］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組中加入加入病毒唑注射治療，治療組中加入阿奇霉素注射治療，對(duì)退熱時(shí)間、呼衰糾正時(shí)間、喘息消失、啰音消失和咳嗽消失指標(biāo)進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。阿奇霉素除作為常用抗菌藥物的使用，還可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的凋亡和細(xì)胞鈣離子內(nèi)流。

1.7 其他 文波［24］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)比3%高滲鹽水和生理鹽水霧化吸入臨床療效，有效率分別為93.3%、77.3%。高滲鹽水改變滲透壓，減輕氣道水腫，高滲鹽水能誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。吳霞［25］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入硫酸鎂靜脈滴注，有效率為90.90%。硫酸鎂具有拮抗乙酰膽堿的功能，拮抗鈣離子進(jìn)入平滑肌產(chǎn)生松弛作用，可輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，平復(fù)心情。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎屬“喘證”“哮證”“肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”等范疇，其常見(jiàn)證型為風(fēng)寒閉肺、痰濁壅肺和痰熱郁肺，對(duì)中醫(yī)治療此疾病的方法如下。

2.1 中醫(yī)經(jīng)典方劑 黃斌等［26］應(yīng)用小青龍湯加減治療毛細(xì)支氣管炎痰濁壅肺證，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入小青龍湯加減，中藥組成為白芍、地龍、法半夏、蘇子、桃仁、桂枝、干姜、炙麻黃、五味子、陳皮和細(xì)辛，從治療3d 后開(kāi)始，治療組患兒臨床癥狀、體征總積分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；治療組患兒住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。羅仕杰認(rèn)為小兒皮膚腠理疏松，且肺臟嬌嫩，寒邪是導(dǎo)外感咳嗽的主要原因，并引用張景岳所說(shuō)，“外感咳嗽無(wú)論何時(shí)，必皆因于寒邪，蓋寒邪隨時(shí)氣入客肺中”。治療小兒毛細(xì)支氣管炎時(shí)也使用小青龍湯，他根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，此病患兒多有肺氣不降，腑氣不通，遂加用萊菔子；柴胡具有良好的止咳和振奮陽(yáng)氣的作用，且咽喉是膽經(jīng)第一門戶［27］。劉宇等［28］使用麻杏石甘湯合二陳湯治療小兒毛細(xì)支氣管炎，治愈率明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，治愈率分別為91.38%、70.31%，麻杏石甘湯合二陳湯適用于痰熱壅肺證。張忠［29］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用清肺湯治療小兒毛細(xì)支氣管炎，有效率為90.4%，適用于痰熱壅肺證，并指出小兒毛細(xì)支氣管炎在急性期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。徐義松等［30］治療毛細(xì)支氣管炎使用射干麻黃湯治療，有效率為90.3%，適用于痰濕蘊(yùn)肺證。劉浩等［31］認(rèn)為治療毛細(xì)支氣管炎應(yīng)遵循因地因時(shí)的原則，南方小兒毛細(xì)支氣管炎不宜過(guò)用辛溫發(fā)散之藥，應(yīng)使用華蓋葶藶大棗瀉肺湯，其顯效率和有效率分別為80.43%、93.47%。趙坤對(duì)臨床癥狀表現(xiàn)為惡寒重、發(fā)熱輕、四肢欠溫、舌質(zhì)淡、脈沉遲的小兒支氣管炎患者，運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯加減治療［32］。程燕教授據(jù)30 年兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎的病機(jī)關(guān)鍵為痰壅氣阻，肺氣郁閉，告誡我們無(wú)論是何種證型，在此關(guān)鍵的基礎(chǔ)上，隨證治之［33］。李蕙等［34］從哮喘論治小兒毛細(xì)支氣管炎，細(xì)辨虛實(shí)寒熱，急性期憋喘應(yīng)注意肺脾同調(diào)，梳理脾胃氣機(jī)，宣肺平喘；危重期有毒閉、血瘀、陽(yáng)脫等變證，解毒開(kāi)閉，活血化瘀，救陰扶陽(yáng)；恢復(fù)期扶正固本。

2.2 中醫(yī)自擬湯劑 白晨艷［35］以痰熱內(nèi)郁為主要病機(jī)，自擬兒喘寧湯治療小兒毛細(xì)支氣管炎，有效率為86%，藥物組成（炙麻黃、蘇子、甘草、薄荷、杏仁、桑皮、半夏、地龍、貝母、前胡、黃荃）。李恒等［36］應(yīng)用自擬解毒開(kāi)肺湯治療小兒毛細(xì)支氣管炎，有效率為96.9%，藥物組成為炙麻黃、紫蘇、地龍等。許德軍等［37］自擬瀉肺湯治療痰熱閉肺型毛細(xì)支氣管炎，有效率為96.30%，藥物組成為炒葶藶子、天竺黃炙麻黃炙甘草等。

2.3 中醫(yī)小兒推拿 明·龔?fù)①t認(rèn)為小兒保健最好的方法是小兒推拿，在小兒推拿秘訣中寫(xiě)道［38］：“蓋因體骨未全……湯藥難施。惟推拿一法……因其寒熱溫涼，用夫推拿補(bǔ)瀉。一有疾病……效驗(yàn)立見(jiàn)……”國(guó)偉婷在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入小兒推拿治療，治愈率為87.5%，推拿組方為：主穴清肺經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八卦，揉掌小橫紋；配穴痰熱閉肺型配清大腸，痰濕閉肺型揉膻中、揉乳根、揉乳旁［39］。徐浩岑等［40］在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加入小兒推拿治療風(fēng)寒閉肺型毛細(xì)支氣管炎，總有效率為92.5%，推拿組方：補(bǔ)脾經(jīng)、清肺經(jīng)，揉小橫紋，推三關(guān)，揉外勞宮，揉膻中，揉乳根、乳旁。鐘挺等［41］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加入小兒推拿治療脾虛型毛細(xì)支氣管炎，有效率為95.6%，推拿組方為：補(bǔ)脾經(jīng)，推四橫紋，搗小天心，掐五指節(jié)，按壓靜寧、威靈。

其他中醫(yī)療法包括中藥注射，穴位貼敷，針灸拔罐，中藥灌腸，還有中藥?kù)F化吸入等，均對(duì)臨床治療有借鑒意義。

3 討論

西醫(yī)對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的治療，以支持和對(duì)癥治療為主，其中祛痰劑短期內(nèi)可有效改善氣道環(huán)境，增加通氣 ；支氣管擴(kuò)張劑雖在國(guó)內(nèi)常規(guī)使用，并不能改善整體氧合情況［42］；由于吸入型糖皮質(zhì)激素具有抗炎最強(qiáng)，局部作用，副作用小的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。國(guó)內(nèi)外也在研究相關(guān)疫苗，用以預(yù)防毛細(xì)支氣管炎。中醫(yī)湯劑以豁痰平喘為治則，痰熱兼以清熱，風(fēng)寒兼以祛風(fēng)散寒。除常規(guī)用藥外，也多用地龍，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，地龍有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效；對(duì)于腑氣不通的患兒，多用萊菔子，肺與大腸相表里，腑氣通，則肺氣降。中醫(yī)小兒推拿是現(xiàn)如今許多家長(zhǎng)在治療小兒疾病中首選的治療方法，在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，雖各家選穴有異，也不外乎痰熱清肺經(jīng)，痰濁補(bǔ)脾經(jīng)，在湯藥難施的情況下，運(yùn)用中醫(yī)小兒推拿治療毛細(xì)支氣管炎，擁有不言而喻的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我們也可以發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎患兒咳嗽喘息等癥狀在數(shù)日內(nèi)就能夠緩解，但在日后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患兒在治愈后的一段時(shí)間后，氣道敏感性增高，發(fā)展為復(fù)發(fā)性喘息，隨著年齡的增長(zhǎng)，支氣管哮喘。鑒于中醫(yī)小兒推拿在治療方式上的巨大優(yōu)勢(shì)，今后研究方向可著眼于中醫(yī)小兒推拿對(duì)于毛細(xì)支氣管炎患兒復(fù)發(fā)性喘息的影響。