戴 華，周麗紅，秦曉怡

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201318

作為第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)員，筆者于2020年1月26日在上海醫(yī)療隊(duì)駐武漢金銀潭醫(yī)院北二區(qū)收治了1例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的重癥患者，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，38歲，2020年1月26日因發(fā)熱1周余由外院轉(zhuǎn)至本院就診。 患者主訴于1月16日因工作關(guān)系接觸發(fā)熱患者先在外院就診，并于當(dāng)晚發(fā)熱體溫高達(dá)39.7 ℃，畏寒，全日間斷輕微咳嗽，極少排痰，外院予以抗炎、抗病毒治療后發(fā)熱癥狀有所好轉(zhuǎn)，但胸部CT提示右肺斑片狀病灶，且冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，遂轉(zhuǎn)入至金銀潭醫(yī)院。患者精神、食欲、睡眠欠佳。 入院時(shí)生命體征：體溫36.5 ℃，脈搏112次/分,血壓111/70 mm Hg,血氧飽和度96%(吸氧時(shí))。入院以來(lái)，患者多日主訴有咳嗽和胸悶，以干咳為主，痰液較少。體溫變化有所波動(dòng)。2020年2月1日：冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。2020年2月7日：患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7 ℃，伴咳嗽，咳痰少。 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.08×109/L(升高),血紅蛋白：127 g/L(降低),中心粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：84.1%(升高)，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：7.2%(降低)。2020年2月8日：新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為可疑陽(yáng)性。2020年2月10日：患者又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃。加用莫西沙星抗炎，洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療。2020年2月11日：胸部CT，右肺病灶廣泛，左肺少許病灶。加用藥頭孢同他唑巴坦抗炎，氟康唑膠囊抗真菌治療。2020年2月12日：病毒核酸檢測(cè)陰性。2020年2月15日：病毒核酸檢測(cè)陰性。2020年2月17日：咽拭子核酸檢測(cè)陰性。

患者入院后，立即予以抗炎、抗病毒、護(hù)胃保肝及糖皮質(zhì)激素等支持對(duì)癥治療。嚴(yán)密觀察患者體溫、神志意識(shí)及生命體征，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)及高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療。住院期間患者體溫有所波動(dòng)，加用莫西沙星抗炎和洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療。患者間斷發(fā)熱，考慮感染未控制，不能排除真菌感染，又加用頭孢、他唑巴坦抗炎和氟康唑膠囊抗真菌治療。加強(qiáng)病房巡視，觀察病情和生命體征變化及檢驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，防止產(chǎn)生并發(fā)癥?；颊呓?jīng)治療18 d后，未再有發(fā)熱癥狀，病情平穩(wěn)，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)不適主訴。連續(xù)7 d無(wú)發(fā)熱，連續(xù)2次核酸檢測(cè)為陰性，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，于2020年2月18日出院。

2 護(hù)理措施

2.1病情觀察 (1)密切觀察生命體征:每日監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫升高提示感染的發(fā)生。(2)呼吸情況的觀察:患者多日主訴胸悶、氣促，無(wú)法有效咳嗽。故遵醫(yī)囑高流量吸氧和霧化吸入治療。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，講解有效咳嗽的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者做深呼吸后咳嗽。及時(shí)觀察氧療和霧化效果，觀察患者的呼吸頻率、心率、血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。COVID-19患者可能會(huì)發(fā)展為患有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。結(jié)合病情進(jìn)展和血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷呼吸情況，觀察有無(wú)存在呼吸肌受累現(xiàn)象。

2.2氧療護(hù)理 在患者經(jīng)高流量濕化吸氧期間，氧流量調(diào)節(jié)在40～60 L/min,并根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度，血氧飽和度保持在95%以上。叮囑患者閉合口腔或者戴口罩以降低形成肺不張的風(fēng)險(xiǎn)[2]，另外，鼻導(dǎo)管外面戴一層外科口罩，也可以減少病毒氣溶膠的擴(kuò)散。隨時(shí)評(píng)估患者活動(dòng)耐受情況，比如說(shuō)話氣喘，表明高流量吸氧對(duì)患者治療效果不佳。

2.3呼吸康復(fù)指導(dǎo) 囑咐患者盡量保持情緒平靜，起初在非睡眠狀態(tài)患者采用床頭抬高60°靠位坐起，可以通過(guò)鼻吸氣，再由口將氣緩慢呼出以達(dá)致擴(kuò)張下肺的目的。待呼吸狀況改善后逐漸開(kāi)始床上肢體活動(dòng)，進(jìn)而教會(huì)患者安全起身坐在床沿邊，等體力有所提升時(shí)計(jì)劃性指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)，比如轉(zhuǎn)移至床旁椅，如廁等活動(dòng)。在指導(dǎo)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士同時(shí)評(píng)估患者是否對(duì)這些體能活動(dòng)出現(xiàn)耐受情況，有無(wú)呼吸困難或者疼痛現(xiàn)象。 告知患者只能在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，不允許走出病房，并取得其理解和配合。若出現(xiàn)氣短和胸悶癥狀，則需停止活動(dòng)并告知護(hù)士。

2.4用藥護(hù)理

2.4.1患者有每日3次的霧化吸入用藥操作，安達(dá)芬(重組人干擾素α-2b)，600萬(wàn)單位每8 h 1次霧化吸入。首選壓力定量氣霧吸入(pMDI)+儲(chǔ)霧罐等有呼吸驅(qū)動(dòng)的霧化裝置[3]。用藥前1 h內(nèi)患者停止飲食并清理口腔殘留物，取半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，口含儲(chǔ)霧罐咬嘴并且緊閉雙唇，同時(shí)用手按壓助推器向口腔內(nèi)噴藥物，囑患者深吸氣2次，治療結(jié)束后漱口。及時(shí)評(píng)估患者是否已經(jīng)掌握用藥方法，并監(jiān)測(cè)用藥后療效。經(jīng)霧化后未見(jiàn)有咳痰，繼續(xù)指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，協(xié)助更換體位后拍背，直至痰液咳出。

2.4.2患者使用糖皮質(zhì)激素治療，護(hù)理人員在藥物使用前可耐心為患者解釋藥物的作用及不良反應(yīng)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者是否有胃部不適的癥狀，觀察每次的進(jìn)食量，以及口腔異味、黏膜的變化、定期監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)，記錄24 h尿量，判斷是否有激素治療不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

2.4.3患者使用了胸腺肽類(lèi)藥物來(lái)提高細(xì)胞免疫功能，該藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)有心悸、呼吸困難、過(guò)敏反應(yīng)等[4]。定時(shí)觀察心率改變和主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者不適情況，以及皮膚異?，F(xiàn)象，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀時(shí)立即告知醫(yī)生并進(jìn)行處理。

2.4.4患者在治療中使用了抗病毒藥物：洛匹那韋/利托那韋，2粒,口服，2次/天。該藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心和嘔吐[5]。指導(dǎo)患者在餐后服用該藥物以免產(chǎn)生惡心，影響進(jìn)食。及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心臟部位的不適，以及其他下肢皮膚的異常[5]?；颊咴谧≡浩陂g沒(méi)有發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.5飲食指導(dǎo)

2.5.1告知患者營(yíng)養(yǎng)治療也是COVID-19患者的治療原則之一，蛋白質(zhì)補(bǔ)充按標(biāo)準(zhǔn)供給，能量按照每天20～30 kCal/kg調(diào)控[6]。充足的能量攝取可以加快病情的好轉(zhuǎn)。在營(yíng)養(yǎng)調(diào)配上，可以考慮增加富含有優(yōu)質(zhì)蛋白的肉類(lèi)食物，比如排骨湯和雞湯等，有助于增加人體所需的氨基酸來(lái)增強(qiáng)對(duì)病毒的抵抗力和抑制炎癥發(fā)生[7]。魚(yú)類(lèi)和蛋類(lèi)食物除了可以提供蛋白質(zhì)，也含有維生素A?？梢詾闅夤苣ぴ黾颖Ｗo(hù)膜[8]。護(hù)士在分發(fā)配餐和協(xié)助喂飯的過(guò)程中，積極營(yíng)造舒適、愉快的用餐環(huán)境，主動(dòng)告知患者食物中所富含的營(yíng)養(yǎng)成分，鼓勵(lì)患者進(jìn)可能多些進(jìn)食以增強(qiáng)身體抵抗力，及時(shí)評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，掌握患者的飲食喜好。

2.5.2患者住院期間有高熱現(xiàn)象，體內(nèi)水分和營(yíng)養(yǎng)易被消耗，應(yīng)同時(shí)觀察體液平衡情況[6]，監(jiān)測(cè)患者每24 h出入量，根據(jù)需求補(bǔ)充水分和電解質(zhì)?；颊哂行┦秤徽?，和醫(yī)生反饋后先將飲食調(diào)整為清淡的流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后，逐步開(kāi)放普通飲食。

2.6心理護(hù)理 患者在住院期間出現(xiàn)睡眠不佳的癥狀。護(hù)士除了盡量白天集中操作來(lái)減少夜間在病房的走動(dòng)，并推薦患者進(jìn)行冥想治療法及聽(tīng)音樂(lè)來(lái)舒緩負(fù)面情緒，使患者獲得全身心的機(jī)體平衡，從而提高患者睡眠質(zhì)量?；颊咴诟綦x病房多日，不能與家屬直接接觸，增加了患者對(duì)家屬的思念，導(dǎo)致情緒低落。鼓勵(lì)患者采用微信視頻和家屬報(bào)平安，展現(xiàn)自己積極配合治療的正能量，讓家屬和自己保持互相鼓勵(lì)的親情支持力量。隔離治療對(duì)患者的食欲和睡眠有負(fù)面影響[9]?？梢圆捎眯睦硎孢m護(hù)理來(lái)降低患者的恐懼和焦慮心理并鼓勵(lì)患者以正向情緒對(duì)待疾病[10]。注意用輕快、平穩(wěn)的語(yǔ)氣和患者進(jìn)行交流溝通，盡量避免造成緊張、匆忙氣氛，做好相關(guān)治療解釋以取得配合，盡可能運(yùn)用非語(yǔ)言的溝通方式來(lái)傳達(dá)對(duì)患者的關(guān)心[10]，比如手勢(shì)、眼神、體態(tài)等。 護(hù)理人員穿著厚重全套的防護(hù)服，把鼓勵(lì)的話語(yǔ)及個(gè)人稱(chēng)呼寫(xiě)在了防護(hù)服背面，減少了患者與護(hù)理人員之間的陌生距離感和增進(jìn)了親近感。 為了更好地樹(shù)立患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心，可以向患者分享自身專(zhuān)業(yè)上的工作經(jīng)驗(yàn)[9]。及時(shí)跟患者交流有關(guān)疾病方面的信息，以輕松的交流方式來(lái)掌握患者的精神狀態(tài)和發(fā)現(xiàn)患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓患者主動(dòng)參與護(hù)理操作的實(shí)施，比如：輸液時(shí)幫忙撕一條膠布，讓他觀察自己的尿量等，以此來(lái)提高患者的自信心，正確樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7健康宣教 在患者家庭群中，即使是沒(méi)有癥狀人群也可能是潛在病毒感染源[11]。因此，認(rèn)真做好出院宣教是非常重要的。告知患者治愈出院后，仍需在家做好自我隔離2周，監(jiān)測(cè)體溫，家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，需立即就診[9]。有條件的情況下單間居住，做到室內(nèi)每天通風(fēng)來(lái)保持房間的空氣流通，在身體狀況允許的情況下，多曬太陽(yáng)。讓患者明白，在疾病康復(fù)期也需要患者本人的積極配合[7]?；颊呖墒褂脤?zhuān)用毛巾并定點(diǎn)放置,患者衣服、被套需要與家屬分開(kāi)在60～90 ℃下用洗衣機(jī)清洗,家屬在處理污物時(shí)，可以帶好手套和一次性防護(hù)衣，如塑料圍裙。鼓勵(lì)患者放松心情，多聽(tīng)聽(tīng)舒緩情緒的音樂(lè)，適當(dāng)鍛煉身體，調(diào)整好心態(tài)積極回歸社會(huì)。

2.8消毒與隔離防護(hù)

2.8.1傳播方式 飛沫傳播和接觸傳播是COVID-19的主要傳播途徑，在密閉空間中也存在氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)[7]?；颊咄獬鰴z查時(shí)需要佩戴一次性醫(yī)用或者外科口罩，需多次使用的口罩單個(gè)放置在清潔、透氣的紙袋中保存[12]。

2.8.2環(huán)境消毒 地面被污染后，先使用一次性吸水材料清除污染物，再用1 000 mg/L有效氯噴灑地面并擦拭。每天對(duì)科室地面使用1 000 mg/L有效氯拖拭地面，消毒時(shí)間不應(yīng)少于30 min。污染物品體表使用1 000 mg/L有效氯溶液進(jìn)行擦拭。 對(duì)于使用過(guò)的一次性防護(hù)用品等醫(yī)療廢物和垃圾收集在醫(yī)療廢物袋內(nèi)作為感染性醫(yī)療廢物處理，噴灑 10 000 mg/L有效氯至表面濕潤(rùn)并保持4 h以上。重復(fù)使用的用品使用后及時(shí)進(jìn)行消毒、滅菌、滅活病毒的處理。患者所居住的隔離間需要每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min。或者在無(wú)人的條件下，可以使用紫外線燈照射空房間1 h。

3 小 結(jié)

該病例護(hù)理要點(diǎn)側(cè)重于對(duì)患者呼吸功能和血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)，納食、睡眠及心理狀態(tài)等情況的評(píng)估與觀察，對(duì)激素類(lèi)、抗病毒類(lèi)藥物治療不良反應(yīng)的積極預(yù)防等。同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者飲食情況、藥物不良反應(yīng)、心理適應(yīng)能力的觀察與熟悉、并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理等可有效幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，及時(shí)掌握患者病情變化。在護(hù)理過(guò)程中，細(xì)心的照料，良好的溝通、全程的護(hù)患互動(dòng)也充分贏得了患者的信任。護(hù)理人員對(duì)患者的康復(fù)出院表示欣慰和鼓舞，并積極培養(yǎng)了患者居家康復(fù)照顧的自我護(hù)理能力，形成了良好的護(hù)患合作模式。通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系、全面的健康教育拉近了與患者的距離，責(zé)任護(hù)士積極運(yùn)用非語(yǔ)言溝通能力在一定程度上淡化了患者不信任感。有效溝通和互動(dòng)反饋了解到患者的需求，才能更好地圍繞患者的實(shí)際需求來(lái)制訂個(gè)性化的護(hù)理措施。通過(guò)本護(hù)理個(gè)案的報(bào)道，旨在為COVID-19患者的臨床護(hù)理提供借鑒，健全護(hù)理常規(guī)，規(guī)范護(hù)理操作，有效提高護(hù)理質(zhì)量，保障自身防護(hù)安全。