高 偉，李 濤，席 銳

陜西省漢中市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西漢中 723000

膽囊癌是膽道系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤，早期診斷困難，5年生存率低，文獻(xiàn)報(bào)道為5%～14%[1-2]。盡管新輔助放化療對(duì)提高膽囊癌的療效起到一定的作用，但對(duì)部分患者行根治性手術(shù)切除仍是提高其長(zhǎng)期生存率的唯一手段。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的完成，腹腔鏡技術(shù)在消化道腫瘤治療中的安全性及有效性已得到認(rèn)可[3-5]。由于膽囊癌根治術(shù)涉及肝切除、淋巴結(jié)清掃及肝外膽道的處理，腹腔鏡技術(shù)能否像在胃癌、結(jié)直腸癌中取得類似甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的治療效果尚存在爭(zhēng)議。本文以美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第7版膽囊癌分期系統(tǒng)為基礎(chǔ)，回顧性分析本院2013年9月至2016年9月診斷為T1b和T2期膽囊癌患者的臨床資料，評(píng)估腹腔鏡根治術(shù)與開腹根治術(shù)的手術(shù)安全性，1年及3年生存率有無差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2016年9月本院收治的T1b期和T2期膽囊癌患者72例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，腹腔鏡組(n=33)和開腹手術(shù)組(n=39)。腹腔鏡組中男12例，女21例；年齡36～72歲，平均(45.00±10.60)歲；既往病史：膽囊息肉7例，膽囊腺肌癥10例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎10例。開腹手術(shù)組中男15例，女24例；年齡39～70歲，平均(48.00±9.00)歲；既往病史：膽囊息肉9例，膽囊腺肌癥12例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎10例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎8例。兩組患者性別、年齡、既往病史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前增強(qiáng)MRI檢查提示膽囊癌侵犯漿膜，術(shù)中膽囊癌組織經(jīng)冰凍切片活檢證實(shí)，術(shù)中通過超聲檢查證實(shí)為膽囊癌，所有病例最終經(jīng)術(shù)后石蠟切片證實(shí)為T1b和T2期的膽囊癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中診斷為T1b和T2期膽囊癌，家屬拒絕行根治術(shù)，僅行膽囊切除術(shù)者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不適宜行根治術(shù)者；術(shù)后因非腫瘤性原因死亡者；術(shù)后隨訪資料不全者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方式 常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡組行腹腔鏡膽囊癌切除術(shù)，建立CO2氣腹，術(shù)中注意避免膽囊破裂，術(shù)中超聲再次確認(rèn)膽囊癌分期后，采用四孔法置入腹腔鏡設(shè)備，分離腹腔內(nèi)粘連，依次探查腹腔、盆腔各臟器有無轉(zhuǎn)移灶，重點(diǎn)探查腹腔干、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。肝切除的范圍：常規(guī)行膽囊及膽囊床周圍2 cm的肝臟契型切除，如果腫瘤浸潤(rùn)肝臟深度超過2 cm，則行肝S4b+S5切除；如腫瘤浸潤(rùn)過深，行右半肝及右三葉切除以保證切緣陰性；對(duì)于T2期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍：清掃肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、胰頭周圍淋巴結(jié)，如術(shù)中肝總動(dòng)脈、胰頭周圍淋巴結(jié)活檢陽性，則擴(kuò)大清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)；肝外膽道的處理：不常規(guī)切除肝外膽管，僅在肝外膽管受侵犯無法獲得切緣陰性或區(qū)域淋巴結(jié)與肝外膽管致密粘連無法分離者做肝外膽管切除+膽管空?qǐng)鑫呛闲g(shù)。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管一根。開腹手術(shù)組行開腹手術(shù)膽囊癌根治術(shù)，右上腹肋緣下斜切口長(zhǎng)約15 cm，探查范圍、切除區(qū)域以及清掃淋巴結(jié)同腹腔鏡組，術(shù)后肝斷面常規(guī)放置導(dǎo)管引流。

1.3.2觀察指標(biāo)及隨訪 (1)手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)術(shù)后并發(fā)癥情況：采用Clavien-DIndo分級(jí)對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，Clavien-DIndoⅠ級(jí)：在未經(jīng)任何特殊干預(yù)的前提下，發(fā)現(xiàn)微小吻合口漏或引流液性質(zhì)異?；蛭呛峡谥車霉軙r(shí)間>7 d，但無明顯的臨床表現(xiàn)；Clavien-DIndoⅡ級(jí)：需要特殊干預(yù)(抗菌藥物或完全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>7 d)；Clavien-DIndoⅢ級(jí)：應(yīng)行穿刺或在全麻下進(jìn)行沖洗、引流、造口或重新吻合[6-8]。(3)術(shù)后生存率：術(shù)后隨訪時(shí)間3年，每6個(gè)月對(duì)患者定期門診檢查和電話隨訪，了解患者的術(shù)后生存情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著短于或少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組術(shù)后Clavien-DIndoⅢ級(jí)并發(fā)癥的例數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

2.3兩組術(shù)后生存率對(duì)比 開腹組患者術(shù)后1年、3年生存率分別為 82.1%和48.7%，腹腔鏡組分別為84.8%和57.6%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線對(duì)比

3 討 論

膽囊癌根治術(shù)是膽囊癌患者唯一可獲得長(zhǎng)期生存的治療方式，但這一術(shù)式涉及肝切除、淋巴結(jié)清掃及膽腸重建多種技術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜，預(yù)后較差。早期的研究認(rèn)為膽囊癌根治術(shù)不宜使用腹腔鏡，尤其是對(duì)腹腔鏡下膽囊破裂、膽汁外流所致穿刺孔及腹膜腔的腫瘤種植的擔(dān)憂更是限制了腹腔鏡技術(shù)在這一疾病中的應(yīng)用，或是因?yàn)樾懈骨荤R手術(shù)前氣腹可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后免疫力降低，從而使腹腔內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散增加或者轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[9-10]。手術(shù)仍是目前治療膽囊癌最有效的治療手段，近年來腹腔鏡手術(shù)在消化道腫瘤尤其是在結(jié)直腸癌、胃癌中取得與開腹手術(shù)相似的療效，已被廣泛應(yīng)用于可行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)患者的治療中，臨床療效較好，安全性較高，受到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，且已逐漸地取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，已成為膽囊相關(guān)疾病的首選治療方式[11]。關(guān)于T1b和T2期膽囊癌是否應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)存在爭(zhēng)議，但是研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于T1b和T2期膽囊癌患者行膽囊癌根治術(shù)可以顯著提高患者生存率[12]。因此，本研選取了T1b期和T2期患者，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽囊癌根治術(shù)以探討其安全性和有效性。

膽囊癌根治術(shù)手術(shù)范圍的選擇應(yīng)該根據(jù)病理分期進(jìn)行，同時(shí)術(shù)前增強(qiáng)MRI，術(shù)中超聲等影像學(xué)檢查對(duì)于膽囊癌的確診和分期均有一定的輔助作用，當(dāng)術(shù)前診斷不明確時(shí)，可以根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查或者術(shù)后常規(guī)病理檢查再次進(jìn)行確證以決定是否進(jìn)行膽囊癌根治手術(shù)。目前，腹腔鏡技術(shù)在T1b和T2期膽囊癌根治術(shù)的治療中取得了與開腹膽囊根治術(shù)相同甚至更好的療效，也是目前治療膽囊癌最有效的治療方式，不僅能夠徹底清除惡性組織，而且延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，為患者提供了可能治愈的機(jī)會(huì)。本研究選取了T1b期和T2期膽囊癌患者分別進(jìn)行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)和開腹手術(shù)，對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著短于或少于對(duì)照組；腹腔鏡組術(shù)后Clavien-DIndoⅢ級(jí)并發(fā)癥的例數(shù)更少。說明腹腔鏡膽囊癌根治能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低患者住院費(fèi)用。徐益萍等[13]報(bào)道的腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)能夠有效改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后隨訪3年患者生存率明顯較高。

腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)是否能取得與開腹膽囊癌根治術(shù)一樣的遠(yuǎn)期生存率是腹腔鏡技術(shù)能否應(yīng)用及推廣的最大問題。本研究結(jié)果顯示，開腹組患者術(shù)后1年、3年生存率分別為 82.1%和48.7%，腹腔鏡組分別為84.8% 和57.6%，組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05 )。張成等[14]對(duì)兩組患者分別采用腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)和開腹膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩組患者1年、3年和5年的生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析這一結(jié)果可能的原因：(1)本研究樣本量較少。(2)可能與腫瘤所在位置有關(guān)，一項(xiàng)多中心研究統(tǒng)計(jì)了252例T2期的膽囊癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，99例腫瘤位于肝臟面的患者無論是血管侵犯、神經(jīng)浸潤(rùn)還是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率都要高于腫瘤位于腹腔面，兩組患者3年、5年生存率分別為52.1%vs. 73.7%，42.6%vs. 64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[15]。由于本研究中樣本量有限，而且臨床上影響膽囊癌根治術(shù)術(shù)后療效的因素較多，因此將在下一步研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集患者臨床資料，分析影響膽囊癌患者生存率和臨床療效的相關(guān)因素。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌根治術(shù)中是安全、有效的，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者住院費(fèi)用，術(shù)后1年、3年患者生存率與開腹膽囊癌根治術(shù)基本一致。