張園陽，周祖蓮

重慶市黔江中心醫(yī)院腎內科，重慶 409099

汽車防凍液是由防凍添加劑及防止金屬產生銹蝕的添加劑和水組成的液體，目前國內外市場上所出售的防凍液幾乎都是乙二醇型，其性狀與水相似，無色、無臭，有甜味，易出現因誤服而中毒，嚴重的可導致死亡。2018年8月28日，重慶市黔江中心醫(yī)院收治了1例致死量防凍液中毒患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，83歲，因惡心嘔吐4 h，一過性暈厥1次于2018年8月28日17：04急診入院。約入院前8 h，患者誤服汽車防凍液約150 mL，當時無不適癥狀。約數小時后出現頻繁惡心及嘔吐不適，嘔吐物可見鮮血，量約10 mL，伴頭昏、乏力，短暫性暈厥1次。既往有高血壓、 冠心病、慢性支氣管炎等病史10余年。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏68次/分，呼吸19次/分，血壓183/69 mm Hg，神志清楚，精神差，表情痛苦，不言語，雙肺呼吸音清晰，心臟查體未見明顯異常，上腹部輕壓痛，生理反射存在，無病理反射。因患者不耐受，故洗胃不徹底。入院后急查血常規(guī)：白細胞計數17.15×109/L、中性粒細胞88.6%、紅細胞計數5.16×1012/L、血紅蛋白126 g/L；肝功能指標：丙氨酸氨基轉移酶19.9 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶26 U/L、總蛋白87.4 g/L、清蛋白51.4 g/L、總膽紅素5.4 μmol/L、直接膽紅素1.6 μmol/L；腎功能指標：尿素氮3.69 mmol/L、肌酐75 μmol/L、尿酸316 μmol/L；電解質：鉀5.22 mmol/L、氯99.23 mmol/L、鈉135.71 mmol/L、鈣2.43 mmol/L；尿常規(guī)：茶色、渾濁，尿蛋白定性++、定量1.0 g/L，尿葡萄糖+/-2.8 mmol/L，尿酮體定性+、定量2 mmol/L，尿隱血+++、紅細胞13 157.4個/μL、結晶3 483.7個/μL、草酸鈣結晶高倍視野+、不明結晶+++；頭胸腹CT示：腦萎縮，雙側腦室周圍腦白質脫髓鞘改變；支氣管炎表現，右肺中葉少許感染，心包少量積液，主動脈及冠狀動脈鈣化；雙腎輕度積水。予以禁食、禁飲、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，奧美拉唑靜脈滴注抑酸護胃，硫糖鋁保護胃黏膜，大量補液促進毒物排出及對癥等治療。

患者入院后約6 h(誤服防凍液后約14 h)后出現呼吸急促，意識呈淺昏迷狀，急查血氣分析提示：pH值6.945、氧分壓126 mm Hg、氧合指數600，乳酸值過高無法顯示，血鉀5.1 mmol/L，立即予深靜脈置管行連續(xù)血液凈化治療48 h，靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒，抗菌藥物抗感染，控制血壓，動態(tài)隨訪肝功能、腎功能、心肌酶譜等未見明顯進行性損傷；患者意識逐漸恢復，隨訪血氣分析提示酸中毒逐漸糾正，乳酸逐漸降至正常。出院時復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能均正常，尿常規(guī)提示尿蛋白+，草酸鈣結晶消失?；颊咭话闱闆r可，院外隨訪3個月，肝腎功能、血常規(guī)、電解質等均未見明顯異常。

2 討 論

目前常用的防凍液成分主要為乙二醇，容易經過消化道吸收。有文獻報道，成年人一次口服乙二醇70～100 mL就有可能導致中毒死亡[1 ]。乙二醇中毒的主要特征是中樞神經系統(tǒng)損害、代謝性酸中毒、尿中草酸鈣晶體沉積和急性腎損傷，幾乎所有的器官系統(tǒng)都會受到影響，導致多系統(tǒng)器官衰竭[2]，嚴重的可導致死亡。乙二醇進入人體可代謝為乙醇酸、乙醛酸、草酸和乳酸等，乙醛酸能抑制糖酵解和三羧酸循環(huán)，從而影響神經系統(tǒng)；草酸可與Ca2+結合形成草酸鈣結晶，并沉積于心、肺、腦、腎等處，沉積于腎臟可出現血尿、蛋白尿、管型尿，并出現少尿及無尿，導致急性腎損傷[3]；因此，乙二醇的中間產物草酸在腎臟損傷中起十分重要的作用，乳酸則進一步加重酸中毒[4]。代謝性酸中毒分為輕、中、重、極重度，碳酸氫根值小于14 mmol/L，或者pH值小于7.25為重度中毒；碳酸氫根值小于7 mmol/L，或者pH值小于6.8為極重度中毒[5]。對于重度和極重度，都可以造成臟器的功能損害，特別是呼吸和心跳的異常，會導致迅速死亡，要積極救治。本例患者有明顯的中樞神經系統(tǒng)改變，意識昏迷，深大呼吸，尿常規(guī)見血尿、蛋白尿、草酸鈣結晶，與上述研究相符。

對于乙二醇急性中毒，有研究者提出，如果發(fā)現時間超過4 h，則大部分乙二醇已經進入腸道或吸收進入了體內，洗胃效果欠佳[6]。甲吡唑因與醇脫氫酶有高親和性，有迅速降低血藥濃度、不良反應小等優(yōu)點，是治療乙二醇中毒的首選，由于我國尚未批準進口，尚不能實際應用[7]。乙醇能與乙二醇競爭結合乙醇脫氫酶，但因我國絕大多數醫(yī)療機構不具備監(jiān)測血液中乙醇濃度的技術手段，且乙醇過量對中樞神經系統(tǒng)也具有毒性作用，限制了其實際應用[8]。血液透析可以有效清除乙二醇及其毒性代謝產物，血液透析和碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，是目前臨床上救治乙二醇急性中毒的主要技術手段[9]。值得警惕的是，由于防凍液中毒初期患者可能各項生化檢驗指標均無異常，且可能延遲至12 h以上才出現神經精神障礙[10]，故部分臨床醫(yī)生可能誤判患者病情的輕重，未能早期采取血液凈化治療。本例患者誤服150 mL的防凍液14 h后才發(fā)生神經系統(tǒng)表現，同時發(fā)生延遲性的極重度酸中毒。一般說來，極重度酸中毒存活率極低，本例患者發(fā)生極重度酸中毒后，采取連續(xù)性血液凈化治療，效果良好且無后續(xù)的器官衰竭，在本院尚屬首例。分析可能與乳酸及乙二醇的迅速清除有關系，防凍液中毒所致的乳酸升高與臨床上常見疾病所致的乳酸升高原因不同，血液凈化治療迅速清除乳酸與乙二醇后，只要機體內無新的乳酸產生，即便是極重度酸中毒，預后也相對較好。筆者認為，一旦斷定患者誤服乙二醇，應考慮早期開展血液透析。密切監(jiān)測血氣分析變化，對于已經出現代謝性酸中毒和急性腎衰竭的患者，及時進行血液透析治療，關系到患者的生命及預后。防凍液所致的重度或極重度酸中毒，任何時候都應該積極進行血液凈化治療。