翟宇瑤，張 迪，白荷荷，段萬里

1.西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710004；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院藥學部，陜西西安 710061；3.西安市中心醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710003；4.西安交通大學第三附屬醫(yī)院/陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068

奴卡菌是一類需氧型放線菌，革蘭染色陽性，抗酸染色陽性，廣泛存在于土壤中。人體奴卡菌感染的病原體主要為星形奴卡菌，其他致病菌包括巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌等。在我國奴卡菌病仍是一種罕見的感染，其最常見的危險因素是腫瘤、實質(zhì)臟器移植、免疫抑制劑應用及慢性阻塞性肺疾病。筆者就查房中發(fā)現(xiàn)的1例慢性腎臟病并發(fā)奴卡菌感染病例進行報道，并檢索歸納相關文獻，旨在探討奴卡菌感染的臨床特點、診斷、治療和預后，為臨床工作提供借鑒。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，43歲，因“水腫11月余，皮下結節(jié)疼痛6 d”入院?；颊哂心I病綜合征膜性腎病(Ⅱ期)病史，長期服用強的松、他克莫司、環(huán)磷酰胺，入院前治療方案為甲潑尼龍16 mg，1次/天，加他克莫司2 mg，2次/天，口服。就診的6 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹部、大腿根部、小腿數(shù)個質(zhì)硬、固定的皮下結節(jié)，伴疼痛，夜間明顯，偶有心慌不適，門診以“腎病綜合征膜性腎病(Ⅱ期)皮下結節(jié)原因待查？”入科。查體：體溫38.4 ℃，脈搏97次/分，血壓115/71 mm Hg。雙眼瞼無水腫，腹部對稱、平坦，無皮疹及腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，右上腹、左上腹部各觸及一約2 cm左右皮下結節(jié)，質(zhì)硬、邊界清，無活動，壓痛陽性，肝腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，雙側(cè)大腿根部、左側(cè)小腿各觸及一約1.5～2.0 cm左右皮下結節(jié)，質(zhì)硬、邊界清，無活動，壓痛陽性，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)：中性粒細胞百分比88.4%、白細胞計數(shù)13.73×109/L。給予拉氧頭孢抗感染治療。入院后第3天腹部部位皮下結節(jié)切開后流出大量黃色膿性液體，送組織培養(yǎng)，細菌檢查報告奴卡菌?？紤]皮膚奴卡菌病，予以復方磺胺甲噁唑口服抑制細菌，療程1年，服用期間注意嚴密監(jiān)測腎功能，磺胺嘧啶鋅外涂至膿腫部位。入院后16 d患者發(fā)熱緩解，膿腫疼痛減輕，出院。1個月后電話隨訪好轉(zhuǎn)。

1.2資料來源與方法 以“奴卡菌”“nocardiosis”為主題詞檢索Medline、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)、萬方等數(shù)據(jù)庫，查閱奴卡菌感染病例，剔除重復報道及資料不完整的文獻，共收集43例奴卡菌感染的病例。根據(jù)患者的感染部位、奴卡菌分型、臨床表現(xiàn)、基礎疾病、用藥情況、臨床治療及轉(zhuǎn)歸等進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1患者基本情況 共檢索到我國有關奴卡菌感染的文獻54篇，剔除病理類型不明確、重復報道及資料不完整的文獻，得到文獻33篇[1-31]，共43例患者。其中男性多于女性，男性共23例(53.49%)。年齡最小12歲，最大78歲，平均(45.05±16.54)歲，具體年齡分布情況如下：≤20歲1例(2.33%)，>20～30歲18例(41.86%)，>30～59歲15例(34.88%)，>59歲9例(20.93%)。

2.2感染前用藥情況 43例患者中，35例(81.40%)患者有使用激素的用藥史，激素使用到奴卡菌感染確診時間(21.27±25.93)個月，最短的時間為2個月，最長為8年，其中21例在12個月之內(nèi)出現(xiàn)感染。出現(xiàn)奴卡菌感染時患者服用的激素(按潑尼松計算)平均劑量為(29.35±15.93)mg。17例患者有使用免疫抑制劑的用藥史。

2.3患者的臨床特點 患者的主要臨床癥狀為發(fā)熱(53.49%)、咳嗽(34.88%)、疼痛(16.28%)、咳痰(11.63%)、頭痛(9.30%)。奴卡菌感染主要受累的器官為肺部(90.70%)、皮膚組織(39.53%)、胸腔(18.60%)、肝周(2.32)、顱腦(2.32%)、眼(2.32%)、腎上腺(2.32%)等。20.93%的患者出現(xiàn)菌血癥(診斷時體溫大于38 ℃，白細胞計數(shù)大于12×109/L)。

2.4奴卡菌微生物特征 在所有病例中除1例蓋爾森基興奴卡菌采用基因鑒定外，其他均通過培養(yǎng)分離奴卡菌。43例患者奴卡菌培養(yǎng)物分布：取自皮膚膿腫穿刺21例、胸腔積液9例、痰7例、肺活檢3例、支氣管肺泡灌洗液1例、血培養(yǎng)1例、心包積液1例。18例患者的培養(yǎng)結果有分型鑒定，其中星形奴卡菌12例、巴西奴卡菌3例、豚鼠奴卡菌1例、鼻疽奴卡菌1例、蓋爾森基興奴卡菌1例。

2.5臨床治療及轉(zhuǎn)歸 在所有43例病例中，除5例患者未接受治療自動出院外，其余38例患者均根據(jù)醫(yī)生的選擇和藥敏試驗結果的不同，選擇了不同的抗菌藥物治療。44.18%的患者單用了磺胺類藥物治療，包括復方磺胺甲噁唑11例、磺胺嘧啶3例、復方甲氧芐氨嘧啶2例、聯(lián)磺甲氧芐1例；32.56%的患者使用復方磺胺甲噁唑和其他抗菌藥物治療，18.60%的患者根據(jù)抗菌藥物譜結果或經(jīng)驗性進行選擇使用其他抗菌藥物。43例病例中29例病例報道了預后情況，復發(fā)1例、死亡2例、好轉(zhuǎn)19例、治愈7例。

3 討 論

奴卡菌病是由奴卡菌引起的一種急性、亞急性或慢性感染性疾病。奴卡菌非人體定植菌，病原體通過呼吸道、皮膚或消化道侵入人體致病，痰、血液、膿液、胸腔積液、支氣管鏡下刷檢及肺泡灌洗液、組織標本等細菌標本中查見奴卡菌即可確診奴卡菌病。我國尚未見每年確診數(shù)據(jù)統(tǒng)計，由于易將其誤診為其他疾病，其發(fā)生率與流行病學相關數(shù)據(jù)可能被低估。

奴卡菌感染的危險因素包括腫瘤、器官移植、慢性阻塞性肺疾病、人類免疫缺陷病毒感染、長期使用激素及免疫抑制劑等，其中激素治療是奴卡菌感染的主要危險因素，文獻分析的病例中81.40%的患者長期使用激素。本例臨床報道為典型長期使用激素患者感染皮膚奴卡菌的病例。皮膚奴卡菌感染可由原發(fā)性皮膚奴卡菌感染或肺奴卡菌病播散至皮膚導致。原發(fā)性皮膚奴卡菌病通常表現(xiàn)為淋巴皮膚綜合征、淺表皮膚感染(膿皰、 膿皮病、 膿腫、潰瘍、肉芽腫、蜂窩織炎)、涎腺炎及足分枝菌病等。巴西奴卡菌是引起原發(fā)性皮膚奴卡菌病最常見的菌種[32]。在詢問本例患者及查體中發(fā)現(xiàn)其有明顯皮膚外傷史，由此推測本病例中的感染可能是細菌先經(jīng)空氣吸入到肺部，再播散至皮膚導致。雖然免疫缺陷和激素治療可增加奴卡菌病感染的概率，但43例病例中有6例患者是無基礎疾病的，說明奴卡菌感染也可發(fā)生在免疫能力正常的宿主中。對奴卡菌病的治療早期選擇適當?shù)目咕幬锱c引流可獲得更有利的結果。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑是治療奴卡菌的推薦藥物，文獻分析中接受抗菌藥物治療的39例患者中有31例(79.49%)接受了磺胺類藥物的治療，本例報道的患者也是如此。奴卡菌病的治療效果最終取決于感染的嚴重程度、部位，奴卡菌的種類，宿主的免疫狀態(tài)，藥敏試驗情況等。臨床應積極完善病原學檢測后根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整用藥，避免抗菌藥物濫用。

綜上所述，我國奴卡菌感染患者多數(shù)為接受免疫抑制劑治療的患者，其感染主要受累部位為肺，多表現(xiàn)為肺部感染及皮膚膿腫。目前，我國關于奴卡菌的研究較少，需要更多樣本的前瞻性研究來進一步了解奴卡菌病的流行病學、臨床和微生物信息，從而改進對奴卡菌病的治療。