屈 慧

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西西安 710032

1 臨床資料

患者，男，45歲，因“四肢無(wú)力伴言語(yǔ)不清、腦血管意外、急性白血病、低氧血癥”入急診搶救室治療。患者病情危重，深度昏迷。

入院時(shí)血細(xì)胞分析：白細(xì)胞368.64×109/L，血紅蛋白110 g/L,血小板 31 ×109/L，血涂片分析可見(jiàn)92%的原始細(xì)胞，急性白血病不排除。血鉀：1.46 mmol/L，為嚴(yán)重低鉀血癥，與臨床醫(yī)生溝通，詢問(wèn)患者是否有低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。低鉀血癥常見(jiàn)原因有三方面：(1)鉀攝入不足，多見(jiàn)于禁食、吸收差；(2)鉀排出過(guò)多，多見(jiàn)于腸道失鉀、腎失鉀、皮膚失鉀；(3)血鉀轉(zhuǎn)移，由外鉀內(nèi)移、細(xì)胞外液稀釋引起[1]。臨床反饋并未發(fā)現(xiàn)患者明顯的低鉀癥狀。針對(duì)低鉀血癥，應(yīng)首先辨別低鉀血癥的真?zhèn)危M(jìn)一步原因分析：患者是否輸液時(shí)或輸液側(cè)采血？患者從抽血開(kāi)始到分離血清的時(shí)間約有1 h 20 min，是否和離心時(shí)間有關(guān)？與臨床護(hù)士溝通，護(hù)士并非輸液時(shí)或輸液側(cè)采血，囑護(hù)士重新采血盡快送檢，同時(shí)建議醫(yī)生對(duì)患者行血?dú)夥治?。血?dú)夥治鲅獦?biāo)本為抗凝動(dòng)脈血，實(shí)驗(yàn)室血鉀生化檢測(cè)的標(biāo)本為血液自然凝固后離心分析的血清，行血?dú)夥治隹梢詤^(qū)分低鉀血癥是否和血液凝固有關(guān)[2-3]。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后立即離心、分離血清，此次檢測(cè)血鉀水平為4.5 mmol/L，并非低鉀血癥，同時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血鉀水平正常，為4.7 mmol/L。

2 討 論

此患者由于病情危重，家屬放棄治療，次日出院，無(wú)法采集多管靜脈血標(biāo)本并放置不同時(shí)間檢測(cè)血鉀。血鉀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，除了假性高鉀，還有假性低鉀，通常發(fā)生于高白細(xì)胞血癥患者。第8版《診斷學(xué)》明確指出：“ 當(dāng)白細(xì)胞>500×109/L，出現(xiàn)假性高鉀；(100～500)×109/L時(shí)，出現(xiàn)假性低鉀”。此患者入院時(shí)白細(xì)胞為368.64×109/L，過(guò)高的白細(xì)胞水平對(duì)血鉀檢測(cè)的影響是雙向的：在白細(xì)胞水平升高非常多的情況下，由于血細(xì)胞的凝集，釋放脫顆粒的作用，使得細(xì)胞內(nèi)鉀外釋，出現(xiàn)假性高鉀，這種情況比較多見(jiàn)；但在白細(xì)胞中等程度升高的時(shí)候，反而其攝取血清(血漿)鉀的能力大于釋放鉀的能力，此時(shí)出現(xiàn)假性低鉀的可能較大[4-6]。

低鉀血癥是血鉀水平低于3.5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。 低鉀血癥早期心肌應(yīng)激性會(huì)增強(qiáng)，心動(dòng)過(guò)速，可能會(huì)有期前收縮的發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)低鉀型心肌病和心肌壞死，可引起多系統(tǒng)功能障礙，重者可危及生命。所以低鉀血癥時(shí)，需要盡早、盡快補(bǔ)鉀，但因患者個(gè)體差異及實(shí)際缺鉀時(shí)疾病情況等不同，過(guò)量補(bǔ)鉀可導(dǎo)致高鉀血癥的嚴(yán)重后果。目前對(duì)補(bǔ)鉀治療的措施還存在諸多爭(zhēng)議[7-9]。

冰浴送檢及快速送檢可減少白細(xì)胞攝取鉀的能力和時(shí)間，是根本的解決之道。對(duì)于疑似假性低鉀的患者，應(yīng)選擇更好的送檢方法，結(jié)合其白細(xì)胞數(shù)量，再行評(píng)估，謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀；對(duì)于正在進(jìn)行降白細(xì)胞治療的患者，應(yīng)警惕腫瘤細(xì)胞破壞所致的血鉀水平突然升高。

檢驗(yàn)科的發(fā)展越來(lái)越趨于專業(yè)化、精細(xì)化，血細(xì)胞分析專業(yè)組和生化分析專業(yè)組相對(duì)獨(dú)立，發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告不能僅僅只對(duì)此次標(biāo)本的檢測(cè)負(fù)責(zé)，還應(yīng)該考慮到其他因素的干擾，注重多因素分析，注重與臨床的交流，進(jìn)而發(fā)出一份準(zhǔn)確的報(bào)告。

由于此患者放棄治療，未能對(duì)白血病類型進(jìn)一步明確診斷，細(xì)胞對(duì)血清鉀的攝取是否與白細(xì)胞形態(tài)相關(guān)還不清楚；高白細(xì)胞水平引起的低鉀血癥，是否會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)使血鉀水平持續(xù)下降，亦或是隨著時(shí)間的推移先下降后升高；以上這些都是需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。