趙麗斌,尹敏紅,馬 兵，南 偉,馬英萍

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，甘肅蘭州 730000

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種炎性骨科疾病，該疾病以骶髂關(guān)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)受累為特征，引起炎性腰背痛，最終導(dǎo)致患者機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變[1]。由于該疾病是由骶髂關(guān)節(jié)沿脊柱向上蔓延(自骶髂關(guān)節(jié)→腰骶椎→胸椎→頸椎),呈上行性，當(dāng)炎癥波及到頸椎時，即為全脊柱AS。由于病變會導(dǎo)致椎體的韌帶、椎間盤及椎旁組織骨化，逐漸引起脊柱骨性融合，最終脊柱關(guān)節(jié)失去功能，不能活動形成僵硬、固定的畸形狀態(tài)，并且由于脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動節(jié)段強(qiáng)直，長期會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等病理變化，因外力致頸椎骨折后脫位，并發(fā)神經(jīng)損傷的概率較高，尤見下頸椎，而且極易繼發(fā)頸脊髓損傷[2]。其特有的駝背、脊柱畸形等外部表現(xiàn)使術(shù)后臥位受限，護(hù)理難度大。根據(jù)患者脊柱強(qiáng)直的情況，從專業(yè)角度明確脊柱強(qiáng)直對患者的影響程度，更有利于為患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理。中國作為人口大國，其AS的患病率已經(jīng)達(dá)到了0.23%～0.24%[3]，通過臨床成功案例對AS的治療與護(hù)理進(jìn)行歸納、總結(jié)十分必要。

1 臨床資料

患者，男，55歲，既往全脊柱AS病史20余年，入院前一周在自家干農(nóng)活時被重物砸傷頭頸部、肩部。受傷當(dāng)時即感到頸項(xiàng)部疼痛異常而不能活動，右上肢麻木伴活動受限，外院給予頭頸胸支具固定。轉(zhuǎn)入本院時患者頸椎強(qiáng)直，頸胸段胸椎后凸畸形，胸背部正中后凸處皮膚3 cm×5 cm褥瘡形成，黃色膿性滲出。本科室以“頸椎滑脫”收入，CT提示頸6椎體向前滑脫，頸6椎體椎弓及小關(guān)節(jié)骨折，頸7椎體骨折，雙肺滲出性改變，肺氣腫，四肢肌力4級。患者頸椎的日本骨科協(xié)會(JOA)評分為10分,Barthel指數(shù)(BI)評分為20分。

請泌尿、呼吸、風(fēng)濕科會診，存在手術(shù)指征，經(jīng)全科討論行“前-后-前聯(lián)合入路頸椎滑脫骨折切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧48 h，防止泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺部感染，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。于術(shù)后30 h拔除兩路傷口引流管，56 h拔除留置尿管。無泌尿系感染，無下肢深靜脈血栓形成，后背部破潰處皮膚生長完好，無新的壓瘡發(fā)生。術(shù)后3日下地行走，復(fù)查CT片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)妥，未見松動和滑脫征象。術(shù)后第8日出院，出院時頸椎JOA評分為16分，改善率達(dá)到85%，評級為優(yōu)，BI評分為55分。

2治 療

2.1手術(shù) 患者麻醉成功后取仰臥位，牽引狀態(tài)下頸部適當(dāng)伸展，安裝頭架，連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。取右頸前橫行切口6 cm，術(shù)中見頸6椎體向前滑脫，頸7椎體骨折，相應(yīng)平面椎管狹窄，脊髓受壓。去除頸6-7椎間盤和前縱韌帶，徹底減壓松解，對頸7椎體進(jìn)行次全切。牽引狀態(tài)下復(fù)位，C臂透視見復(fù)位欠佳，止血，縫合?；颊呷「┡P位，安裝頭架，適度牽引復(fù)位，術(shù)中見頸5棘突骨折，頸5-6棘間韌帶斷裂，頸6椎體脫位基本恢復(fù)，椎體序列尚可。于頸4-7椎體兩側(cè)分別擰入側(cè)塊螺釘各一枚，于胸1椎體兩側(cè)分別擰入椎弓根釘各一枚，于頸4-胸1椎體兩側(cè)分別植入預(yù)折彎矯形棒各一根，X線透視下見螺釘位置良好，鈦棒長度適宜，頸6椎體脫位已基本恢復(fù)，頸椎序列恢復(fù)尚可，放置一根引流管后縫合。再次取仰臥位，沿原手術(shù)切口逐層切開，顯露手術(shù)區(qū)域頸6-胸1,將所咬碎骨塊填于鈦籠內(nèi)并夯實(shí)，在頸6-胸1椎間植入鈦籠，配置內(nèi)固定裝置，擰緊各螺釘，經(jīng)C臂透視證實(shí)釘板系統(tǒng)及鈦籠系統(tǒng)位置理想。放置一根引流管后逐層關(guān)閉傷口。術(shù)程10 h，全程神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，術(shù)中出血約400 mL，輸入紅細(xì)胞2 U,新鮮冰凍血漿500 mL，麻醉清醒后患者肌力雙上肢3級，雙下肢0級。

2.2藥物治療 術(shù)后遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍、甘露醇快速靜脈滴注，術(shù)后8 h患者四肢肌力恢復(fù)至5級。

3 護(hù) 理

3.1頸托的佩戴 由于頭頸部體位和肢體的舒適是護(hù)理的關(guān)鍵，頸部制動也是患者感覺不舒適的原因之一[4]，因此，佩戴時患者先取側(cè)臥位，操作者一人牽拉患者的頭部，保護(hù)頸椎，防止扭轉(zhuǎn)，一人將頸托后葉置于頸項(xiàng)后面，再取平臥位，將前葉置于頸部，使前后葉邊緣重疊，再固定系帶，以能插入一指為宜。取下頸托時與佩戴相反的順序。

3.2前-后-前聯(lián)合入路頸椎術(shù)后體位護(hù)理 若頸椎術(shù)后體位不當(dāng)，往往會加重脊髓或者神經(jīng)根的損傷，有可能會造成患者癱瘓或者猝死。術(shù)后由于駝背的影響使患者不能平臥，故采用側(cè)臥位法，將床頭抬高20°～30°，給予頸部佩戴頸托，并在頸后部墊軟墊，保持頸部中立位，以防頸后部懸空，佩戴頸托，頭部枕軟枕，使脊柱保持一條直線。

3.3軸線翻身 對于脊柱損傷的患者，軸線翻身尤為重要，在搬運(yùn)及搬動患者時應(yīng)嚴(yán)格保持頭、頸和軀干的方向一致，呈軸線翻身[5]。操作時應(yīng)佩戴好頸托，囑患者不要自主翻身后，一只手置于患者的肩部，另一只手置于患者的臀部，將患者翻轉(zhuǎn)于一側(cè)，保持脊柱原有的C型曲線。

3.4皮膚的護(hù)理 由于AS患者后背后凸畸形，該類患者壓瘡的發(fā)生率要高于其他患者[6]，加之患者消瘦，凸起部位極易產(chǎn)生壓瘡，該手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表的評分為21分，加之患者入院時胸背部后正中凸起處皮膚呈3 cm×5 cm褥瘡形成，黃色膿性滲出，加重了患者的痛苦，延長住院時間。所以在護(hù)理過程中應(yīng)保持床單干凈、整潔、無皺褶，勤翻身，給予受壓部位皮膚保護(hù)；保持皮膚干凈、干燥，并嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班；對已經(jīng)產(chǎn)生的壓瘡要每天消毒、換藥，避免再加重。

3.5深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防 DVT形成是外科手術(shù)后早期的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，嚴(yán)重者可危及患者的生命[7]。骨科術(shù)后DVT的發(fā)生率為10%～63%[8]，患者接受全身麻醉會使傷口周圍靜脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，減緩血流速度，下肢肌肉會產(chǎn)生麻痹并且完全失去收縮功能。DVT的發(fā)生與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間越久，DVT發(fā)生概率越大 。由于該患者手術(shù)過程中是全身麻醉，且手術(shù)時間持續(xù)10 h，屬于DVT的高發(fā)人群。在治療過程中，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣每日1次，每次0.4 mL皮下注射，下肢空氣波壓力治療儀按摩(每次最少20 min)每日1次以加快靜脈回流，向家屬及患者講解DVT的相關(guān)知識，加強(qiáng)四肢的功能鍛煉，避免下肢輸液。

3.6管道的護(hù)理 對于頸椎前路的引流管，如果前路引流不通暢，易引起局部血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息甚至死亡，因此，對于該患者術(shù)后必須嚴(yán)密觀察切口滲血、腫脹，密切觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)的變化，持續(xù)保持引流的通暢是非常必要的[9]，而且還需防止引流管脫落，使用本院已獲得國家專利的自制導(dǎo)管固定裝置，臨床效果較好。對于留置尿管，需每天給予更換引流袋。每天給予膀胱沖洗一次，尿道口消毒一次，會陰擦洗兩次。囑患者多飲水，每日2 000～2 500 mL，鍛煉膀胱功能，并詳細(xì)記錄出入量。

3.7心理護(hù)理 由于患者有AS 20余年，在心理上比一般人脆弱。姬海燕等[10]中提出AS患者的心理特點(diǎn)為抑郁、焦慮、恐懼，加之頸椎骨折造成的二次損傷，所以對患者的疑問進(jìn)行耐心講解、給予肯定的答復(fù)很有必要。講解疾病的相關(guān)知識及成功的案例，可緩解其焦慮情緒，增加患者的安全感。

3.8呼吸道護(hù)理 AS患者胸廓與健康人不同，由于術(shù)后傷口疼痛和體位不舒適使患者不敢用力咳嗽，這樣很容易并發(fā)墜積性肺炎或肺不張[11]，且患者有肺氣腫病史，每天給予霧化吸入3次，濕化氣道促進(jìn)痰液排出，進(jìn)行拍背，促進(jìn)排痰，加強(qiáng)有效咳嗽和深呼吸等肺功能的鍛煉。

3.9術(shù)后早期活動 早期指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動肢體，加強(qiáng)活動障礙肢體功能鍛煉與各關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天2～3次，每次20～30 min。鍛煉要循序漸進(jìn)，活動度以不引起第2天關(guān)節(jié)癥狀加重為限。隨著病情的好轉(zhuǎn),逐漸加強(qiáng)運(yùn)動。根據(jù)患者受累關(guān)節(jié)的部位不同，選擇適合患者的訓(xùn)練方法進(jìn)行功能鍛煉,持之以恒。注意循序漸進(jìn),以患者耐受為宜,若活動后晨僵減輕,疼痛未加重，則可逐漸增加運(yùn)動量；若活動后疼痛不適持續(xù)2 h以上,則提示活動量過大,應(yīng)適當(dāng)減少活動強(qiáng)度，必要時在一段時間內(nèi)增加休息[12]。

4 小 結(jié)

AS合并頸椎骨折、脫位患者比較普遍，頸椎損傷患者有其特殊性，在治療、護(hù)理的過程中并發(fā)癥較多，故在術(shù)前、術(shù)后的治療護(hù)理中要合理地搬運(yùn)患者，擺放合適的姿勢，體位尤為重要。本次采用科學(xué)的治療方案，為患者康復(fù)打下了可靠基礎(chǔ)，精準(zhǔn)的護(hù)理有效促進(jìn)了該AS頸椎骨折患者術(shù)后的康復(fù)。一系列的工作實(shí)踐充分說明，在此類患者的護(hù)理中，制訂科學(xué)的治療方案與進(jìn)行精準(zhǔn)的護(hù)理至關(guān)重要，值得歸納、總結(jié)。