賀坤華，賀志英，徐路瓊，沈 俊，馬麗瓊

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院:1.輸血科；2.重癥監(jiān)護(hù)室，云南曲靖 655000

遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(DHTR)是指發(fā)生在輸血結(jié)束后24 h至28 d的輸血反應(yīng)，通常是由于受血者再次接觸抗原陽性紅細(xì)胞(RBC)，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生回憶性免疫應(yīng)答而引起。DHTR常由IgG抗體引起，多為血管外溶血，一般發(fā)生于輸血結(jié)束后2～10 d,部分患者溶血反應(yīng)發(fā)生較遲或癥狀不明顯,數(shù)周甚至數(shù)月后經(jīng)血清學(xué)檢查而明確診斷；以輸血后發(fā)熱、不明原因的貧血或輸血后血紅蛋白(Hb)未升高、輕度黃疸為主要臨床表現(xiàn)；應(yīng)注意與遲發(fā)性血清學(xué)反應(yīng)(DSTR)相區(qū)分，兩者在發(fā)生機(jī)制、發(fā)生時間及血清學(xué)檢測結(jié)果等方面都很類似，區(qū)別在于DSTR無溶血的相關(guān)臨床癥狀及實驗室檢測證據(jù)。在臨床輸血過程中，Kidd系統(tǒng)抗體引起的DHTR較為多見，急性溶血性輸血反應(yīng)也偶有報道[1-2]，但在同一住院周期先后兩次引起DHTR的病例較少，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，49歲，有多次輸血史，因“發(fā)現(xiàn)肝硬化1年余，頭昏、乏力3 d”就診，入院診斷為“原發(fā)性骨髓纖維化、重度貧血、肝硬化失代償期”。就診3 d前在外院輸過2.0 U RBC，輸血前Hb為50 g/L，輸注過程中未感任何不適，輸血后第3天復(fù)查Hb為49 g/L，自述皮膚黃染，輸血后第4天轉(zhuǎn)至本院治療。

2 結(jié) 果

2.1血型鑒定 O型，CcDEe。

2.2直接抗人球蛋白試驗 多抗2+、抗-IgG 1+mf、抗-C3d 1+mf。

2.3抗體篩查 患者血清與抗體篩查細(xì)胞在鹽水、凝聚胺介質(zhì)中均無反應(yīng)，但在抗球蛋白介質(zhì)中與Ⅰ、Ⅲ號抗體篩查細(xì)胞有反應(yīng)，而Ⅱ號抗體篩查細(xì)胞均無反應(yīng)，提示患者血清中可能含有IgG型不規(guī)則抗體，同時提示凝聚胺法會漏檢該抗體。

2.4抗體鑒定 患者血清與譜細(xì)胞在鹽水、凝聚胺介質(zhì)中均無反應(yīng)，但在抗球蛋白介質(zhì)中與Jka抗原陽性細(xì)胞凝集，與Jka抗原陰性細(xì)胞不凝集，說明患者血清中存在IgG型抗-Jka，也進(jìn)一步說明凝聚胺法會漏檢抗-Jka。

2.5放散試驗 取患者三洗壓積RBC 1 mL,與生理鹽水1∶1混勻，置56 ℃放散10 min，離心取放散液備用。放散液在抗人球蛋白介質(zhì)中與Jka抗原陽性細(xì)胞凝集,與Jka抗原陰性細(xì)胞不凝集,進(jìn)一步證實患者血清中含抗-Jka抗體

2.6交叉配血 因本院和市中心血站均缺乏抗-Jka血清，首次交叉配血隨機(jī)選擇6份O型獻(xiàn)血者血液，采用多抗卡交叉配血，結(jié)果有4份主側(cè)凝集，2份不凝集。后兩次輸血均采用相同方法盲配，選擇主側(cè)陰性的血輸注。

2.7回顧性調(diào)查 患者在本院第二次輸血24 h后，體溫升高至38.5 ℃，Hb不升反降。住院7 d后患者主動要求出院。為明確原因?qū)⒒颊吆瞳I(xiàn)血者標(biāo)本同時寄往北京市血液中心血型參比室檢測，結(jié)果顯示患者血清中檢出抗-Jka抗體，毛細(xì)管離心法近心端血型為Jk(a-b+)，遠(yuǎn)心端為Jk(a+b+)；近心端直抗陰性，遠(yuǎn)心端直抗陽性(多抗4+)?？?Jka抗體效價從1上升至64，確認(rèn)入院后第二次輸血輸入了Jk(a+b+)的RBC。

3 討 論

一般Kidd抗體引起的嚴(yán)重DHTR比較少見。Kidd抗體有產(chǎn)生快、消失也快，不容易檢測到的特點，同時存在強(qiáng)烈的劑量效應(yīng)，所以常常會被漏檢，而且多次輸血后容易合并產(chǎn)生其他抗體[3-4]。范亮峰等[5]對不規(guī)則抗體在體內(nèi)的消減速率研究也證實，非Rh血型系統(tǒng)抗體中，消減速率最快的抗體是抗-Jka及抗-Jkb(1.76/30 d)。Kidd抗體大多由缺乏相應(yīng)抗原的個體產(chǎn)生?？?Jk主要是免疫后產(chǎn)生的Ig類抗體，絕大部分是IgG1和IgG3，少部分是IgG2、IgG4。當(dāng)抗體IgG的亞型屬IgG1、IgG3時溶血反應(yīng)明顯,若屬IgG2、IgG4時則反應(yīng)較弱,所以臨床癥狀表現(xiàn)不一，本案例中兩次反應(yīng)均較輕應(yīng)與此相關(guān)。約有50%的Jk抗體能夠結(jié)合補(bǔ)體。采用凝聚胺法檢測有漏檢的風(fēng)險，這一點在本研究中也得到了驗證。凝聚胺法漏檢抗-Jka引起溶血性輸血反應(yīng)也曾有報道[6]。采用酶處理RBC或PEG增強(qiáng)技術(shù)，將有利于抗體的檢出。

該患者在本院首次交叉配血時，在血清中檢出抗-Jka。查閱病歷發(fā)現(xiàn)，患者在外院輸注2.0 U RBC后，Hb降低，輸血后第3天，皮膚黃染，遂轉(zhuǎn)入本院治療。進(jìn)一步試驗發(fā)現(xiàn)：直抗陽性(2+)、放散試驗檢出抗-Jka、乳酸脫氫酶升高、尿膽原陽性，符合DHTR的確診標(biāo)準(zhǔn)，可證實該患者入院時產(chǎn)生由抗-Jka引起的DHTR。

由于缺乏抗血清，在明確患者是由于抗-Jka引起DHTR后，采用多抗卡盲配輸血并密切跟蹤輸血療效；第1次輸注1.5 U RBC(本地區(qū)非標(biāo)血液制品，GB18469-2012中只有1.0 U和2.0 U規(guī)格)后，Hb由49 g/L提升至55 g/L；第2次輸注1.5 U RBC后，Hb由55 g/L下降至48 g/L；第3次輸注2.0 U RBC后，Hb再次提升至55 g/L。回顧性調(diào)查證實入院后第2次輸血輸入了Jk(a+)的RBC。結(jié)合試驗結(jié)果和患者體征，符合DHTR的確診標(biāo)準(zhǔn)，可以證實該患者再次由于抗-Jka引起DHTR。

推測患者首次產(chǎn)生DHTR也是由于輸入Jk(a+)的RBC，但抗體效價較低，抗體篩查和交叉配血時未發(fā)現(xiàn)異常?；颊叩?、3、4次交叉配血次側(cè)陽性，是由于直抗陽性，抗-Jka致敏到RBC上，在抗球蛋白的橋接作用下形成凝集所致。有研究表明，不規(guī)則抗體在缺乏免疫刺激時，在體內(nèi)會逐漸消減，直至無法測得[6]。患者短期內(nèi)再次輸入Jk(a+)的RBC，引起回憶性免疫應(yīng)答，記憶細(xì)胞激活后迅速增殖分化，并產(chǎn)生大量的特異性高效價的IgG抗體，使供者RBC加速破壞、生存期縮短，從而導(dǎo)致Hb不升反降。

由于抗-Jka抗體效價低和存在劑量效應(yīng)的原因，與Jk(a+b+)的RBC盲配，會造成主側(cè)交叉配血為陰性的假象，容易誤導(dǎo)輸血科工作人員，而將血液發(fā)放。這一點充分說明了盲配存在的風(fēng)險，盲配等同于未進(jìn)行抗體鑒定。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中明確要求，對有輸血史的患者應(yīng)該進(jìn)行抗體篩查，但為何在首次檢出抗-Jka抗體后，未選擇Jka抗原陰性的血液輸注，糾其原因，筆者認(rèn)為有以下三點：(1)輸血科工作人員對盲配的風(fēng)險認(rèn)識不到位，認(rèn)識不一致，存在交叉配血主側(cè)陰性就是安全的僥幸心理，這是最主要的原因；(2)條件限制，一方面目前基層醫(yī)院和地州級血站僅僅備有ABO、Rh、MN、P1PK血型系統(tǒng)的常規(guī)試劑，缺乏Duffy、Kidd、Lewis系統(tǒng)的抗血清，部分醫(yī)院甚至缺乏抗體篩查和抗體鑒定細(xì)胞，不具備篩查條件；另一方面距離具備篩查條件的省級血液中心較遠(yuǎn)，難以滿足臨床需求；(3)DHTR的發(fā)生時間較長，癥狀較輕，容易被忽視或漏報。因此，有必要加強(qiáng)培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識，同時加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)血站或龍頭醫(yī)院的建設(shè)，逐步滿足區(qū)域內(nèi)的用血篩查需求。對于已檢出抗-Jka的患者，一定要輸注相應(yīng)抗原陰性且交叉配血相合的血液。對于不具備篩查條件的醫(yī)院，必須在有條件篩查的血站或血液中心篩查Jka抗原陰性的血液輸注。同時應(yīng)給患者建立抗體記錄卡，告知患者再次就診時，應(yīng)明確告知主管醫(yī)生，曾經(jīng)檢查出抗-Jka，以避免再次發(fā)生免疫溶血性輸血反應(yīng)，確保輸血安全。

本案例充分說明了盲配存在風(fēng)險，輸血科工作人員在檢出同種抗體后必須輸注相應(yīng)抗原陰性血，可為臨床醫(yī)生的診治提供參考，對確保臨床輸血安全具有一定的指導(dǎo)意義。

志謝：感謝北京市血液中心血型參比室許志遠(yuǎn)老師對毛細(xì)管分型、Kidd系統(tǒng)抗原鑒定和抗體確定提供的幫助。