馬凰富，李佳楠，李昕，郁強(qiáng)，來(lái)麗霞，王晏美

中日友好醫(yī)院肛腸科 北京 100029

痔作為目前發(fā)病率高、最常見(jiàn)的肛腸疾病，近年來(lái)隨著人們對(duì)痔發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，治療新技術(shù)新方法逐漸涌現(xiàn)。盡管目前關(guān)于痔的臨床診療已有較多的研究報(bào)道，但仍缺乏質(zhì)量較高的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。現(xiàn)階段對(duì)痔的治療多屬經(jīng)驗(yàn)性治療，而新興的輔助手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用效果尚有待進(jìn)一步探討。長(zhǎng)久以來(lái)，由于痔病患者病情存在較為明顯的個(gè)體化差異，如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是肛腸科醫(yī)師面臨的問(wèn)題，而為患者制定個(gè)體化方案將有助于提升手術(shù)療效，與此同時(shí)，減輕患者術(shù)后痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、兼顧經(jīng)濟(jì)學(xué)效益同樣是臨床醫(yī)師關(guān)注的內(nèi)容[1]。

早期理念認(rèn)為，痔的手術(shù)治療需要將痔組織徹底切除，以達(dá)到徹底根治的目的。但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，徹底切除痔組織將對(duì)肛墊組織的完整性產(chǎn)生較大的影響，且創(chuàng)面巨大，術(shù)后出血、尿潴留、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后愈合耗時(shí)長(zhǎng)。在痔的成因方面，靜脈曲張學(xué)說(shuō)認(rèn)為不連續(xù)的靜脈擴(kuò)張和靜脈壓增加使肛門(mén)直腸靜脈回流障礙是主因，而肛墊下移學(xué)說(shuō)則認(rèn)為是懸韌帶Treitz肌和Parks韌帶損傷斷裂所致[2]。此兩種學(xué)說(shuō)的提出與發(fā)展引起廣大學(xué)者對(duì)徹底切除痔組織的這一手術(shù)理念的新思考。痔手術(shù)治療的目的，需要在保留肛墊組織完整性的同時(shí)，盡可能糾正肛墊的肥大和移位。在此種前提下，膠圈套扎術(shù)和注射療法創(chuàng)傷小、效果優(yōu)良、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療花費(fèi)較低，被較多的臨床醫(yī)師所接受?，F(xiàn)圍繞近年采用此兩種方法治療痔的臨床研究報(bào)道作一綜述，供同道參考。

1 膠圈套扎術(shù)

在我國(guó)古代即有膠圈套扎術(shù)的相關(guān)記載，如《五十二病方》中所述：“牡痔居竅旁……系以小繩，剖以刀”，現(xiàn)代的膠圈套扎術(shù)則在20世紀(jì)50年代才有報(bào)道正式應(yīng)用于臨床[3]。在膠圈套扎術(shù)的早期應(yīng)用中，其以結(jié)扎法作為理論基礎(chǔ)，采用彈力橡膠圈對(duì)痔核組織進(jìn)行套扎。隨著膠圈套扎法在應(yīng)用中不斷改進(jìn)，膠圈套扎方法從早期的手術(shù)鉗套扎改良成手術(shù)中通過(guò)負(fù)壓吸引器操作，將適宜大小及深度的直腸黏膜組織吸入套扎器內(nèi)，然后對(duì)痔核基底部進(jìn)行套扎，即自動(dòng)痔套扎術(shù)（RPH）。自動(dòng)痔套扎術(shù)主要用于治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，其以肛墊下移理論與環(huán)切吻合理念為基礎(chǔ)，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)野空間相對(duì)較大、套扎組織大小及深度適中等明顯優(yōu)勢(shì)，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程，從根本上解決了傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)的不足。

殷毅等[4]觀察自動(dòng)痔套扎術(shù)的臨床治療效果，納入74例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者分組治療，結(jié)果顯示自動(dòng)痔套扎術(shù)治療組與外剝內(nèi)扎術(shù)治療組的總有效率分別為97.30%與83.78%，此外，前者手術(shù)耗時(shí)較少，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。蘇亮等[5]進(jìn)行Meta分析研究痔的手術(shù)療效，通過(guò)對(duì)臨床療效、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，RPH較PPH存在優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在有效率、住院時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留、出血、肛門(mén)直腸狹窄情況等方面。耿桂飛等[6]為評(píng)價(jià)RPH串聯(lián)套扎法治療中重度混合痔的臨床價(jià)值，將77例患者分為RPH組和PPH組進(jìn)行研究，認(rèn)為RPH治療中重度混合痔安全有效，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血少、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院費(fèi)用少等特點(diǎn)。屈海濤[7]將120例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者分為外剝內(nèi)扎術(shù)組和自動(dòng)痔套扎術(shù)組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)后者在總有效率、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面更加理想。RPH可部分阻斷痔核血供，減少靜脈回流，使痔核缺血性壞死、脫落，而且又能提升并固定肛墊組織，加之操作簡(jiǎn)單，在提升臨床療效及減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是單純RPH多應(yīng)用于單純內(nèi)痔患者或混合痔病情較輕的患者，而對(duì)于病情較重的患者而言，RPH可與其他手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到更優(yōu)的治療效果。

雷輝[8]將40例重度環(huán)狀脫垂痔病患者分為單純TST組及TST+RPH聯(lián)合組，觀察到聯(lián)合組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率、術(shù)后肛門(mén)下墜感等方面優(yōu)于單純TST組。何濤宏等[9]采用等離子刀外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合RPH治療環(huán)狀混合痔40例，患者治愈率達(dá)95.0%，且術(shù)中出血少、術(shù)后肛門(mén)疼痛輕、術(shù)后肛緣水腫輕、殘留肛緣贅皮少、愈合時(shí)間短。胡迪波[10]研究外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合自動(dòng)彈力線(xiàn)痔套扎術(shù)治療混合痔的效果，將175例患者分為外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合自動(dòng)彈力線(xiàn)痔套扎術(shù)治療組和單純外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)照組，結(jié)果顯示前者總治愈率為95.51%，后者為87.21%，同時(shí)，前者手術(shù)相關(guān)不良事件更少、術(shù)后疼痛更輕。RPH既可以作為主手術(shù)，亦可和其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。臨床應(yīng)用過(guò)程中，需要根據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

2 注射療法

內(nèi)痔注射療法適用于無(wú)并發(fā)癥的內(nèi)痔，可以消除內(nèi)痔或減輕脫垂。早在1869年，英國(guó)學(xué)者就開(kāi)始使用內(nèi)痔注射療法[11]，隨后100余年中，內(nèi)痔注射劑的研制與應(yīng)用在不斷發(fā)展。我國(guó)自20世紀(jì)50年代末開(kāi)始在枯痔法基礎(chǔ)上研發(fā)內(nèi)痔注射劑[12]，發(fā)展到目前臨床常用的注射劑包括聚桂醇注射液、消痔靈注射液、芍倍注射液。通過(guò)將藥物注射到內(nèi)痔黏膜下、基底部或者痔核，使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周?chē)つそM織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而達(dá)到縮小內(nèi)痔的效果，還可起到一定的組織“固脫”作用。注射療法多針對(duì)老年且以出血為主要表現(xiàn)的痔病患者，因老年患者多伴有心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，常無(wú)法接受常規(guī)手術(shù)治療，而保守治療亦無(wú)法起到有效緩解出血的作用。在此種情況下，注射療法可以取得較為確切的治療效果。

羅緒等[13]研究采用聚桂醇注射術(shù)治療老年出血性?xún)?nèi)痔患者，總有效率達(dá)95.24%，且所有患者均未出現(xiàn)尿潴留、肛門(mén)疼痛、大出血、肛門(mén)失禁、肛內(nèi)感染等情況，且其在半年內(nèi)均未復(fù)發(fā)?？逻_(dá)[14]為研究聚桂醇注射液治療Ⅱ～Ⅲ內(nèi)痔的臨床療效，將116例患者均分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，治療組采用聚桂醇注射液注射術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組治愈率相近，但后者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量少，可加速癥狀消失，并且術(shù)后并發(fā)癥更少。王良龍等[15]將重度混合痔患者分為單純PPH術(shù)組與PPH聯(lián)合芍倍注射液注射治療組，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的治療總有效率更高，且痔核萎縮時(shí)間短、術(shù)后愈合快。黃瑩瑩等[16]等的研究中，Ⅳ度混合痔患者均接受PPH手術(shù)，但加用芍倍注射術(shù)組可觀察到更高的總有效率，且術(shù)后疼痛輕微，排便困難情況少見(jiàn)。韓寶等[17]為探討消痔靈注射術(shù)治療混合痔的應(yīng)用效果，將患者分為消痔靈注射結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)組與單純外剝內(nèi)扎術(shù)組，結(jié)果表明，兩組之間總有效率、術(shù)后肛門(mén)墜脹感發(fā)生情況相近，但前者術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后愈合快，且術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、5年復(fù)發(fā)率更低。陳敏等[18]比較芍倍注射術(shù)與消痔靈注射術(shù)的療效，將117例Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)消痔靈注射術(shù)組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率高于芍蓓組，芍蓓組Ⅱ度內(nèi)痔的脫垂癥狀改善更為明顯。

注射療法在臨床中具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于老年出血性?xún)?nèi)痔患者來(lái)說(shuō)，注射療法可作為首選。該治療方法可單獨(dú)使用，也可根據(jù)患者病情聯(lián)合使用其他手術(shù)干預(yù)，應(yīng)用方式較為靈活，對(duì)于內(nèi)痔治療可獲得較為確切的效果。

3 膠圈套扎術(shù)聯(lián)合注射療法

臨床上，膠圈套扎術(shù)以及注射療法都具有各自的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，將膠圈套扎術(shù)與注射療法聯(lián)合應(yīng)用，亦可取得良好的臨床效果。

董佳容等[19]觀察RPH術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療128例痔病患者的臨床療效，結(jié)果表明術(shù)后1個(gè)月所有患者的便血、痔核脫出及肛緣水腫積分均下降，術(shù)后3個(gè)月總有效率為100%，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為6.25%、11.72%、14.84%。申海波[20]為研究RPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)在痔病治療中的療效，將96例痔病患者隨機(jī)分為RPH聯(lián)合消痔靈注射組和單純RPH治療組，聯(lián)合組臨床總有效率為91.67%，高于單純RPH組（77.08%），且前者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的內(nèi)痔復(fù)發(fā)率更低。李麗梅等[21]分析RPH術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔或以?xún)?nèi)痔為主的混合痔的臨床療效，將100例患者分為RPH術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化注射治療組和單純RPH組，兩組在療效、術(shù)后疼痛等方面相近，但是聯(lián)合組在減少術(shù)后出血、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面更優(yōu)。

膠圈套扎術(shù)聯(lián)合注射療法治療痔相比單獨(dú)使用其中一種治療方法來(lái)說(shuō)，在一些情況下可觀察到部分指標(biāo)取得更好的治療效果，包括提高臨床總有效率、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，可以各取所長(zhǎng)，但需要在術(shù)前分析是否具有相應(yīng)的指征，不可盲目聯(lián)合，避免增加患者治療負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)與展望

采用膠圈套扎術(shù)和注射療法治療痔病，在已有研究報(bào)道中可見(jiàn)獲得較好的療效，但實(shí)際應(yīng)用中仍有不少問(wèn)題尚待解決：（1）關(guān)于如何選擇手術(shù)方案，治療方案的制定基本基于各醫(yī)師的臨床實(shí)踐，臨床治療方案制定與選擇觀點(diǎn)各異，若能形成較為統(tǒng)一的手術(shù)方案施行規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，相信將有利于提高痔的診療質(zhì)量；（2）關(guān)于臨床治療方案選擇的參考依據(jù)可結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)資料參考，但現(xiàn)有的臨床研究多為回顧性分析報(bào)道，科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性在很大程度上還需要改進(jìn)，可與臨床科研管理人員合作，制定研究方案與指標(biāo)分析方法，提升臨床研究質(zhì)量，也可為制定統(tǒng)一的推薦治療方案提供更好的臨床實(shí)踐依據(jù)，比如安排專(zhuān)有研究人員對(duì)研究對(duì)象實(shí)行統(tǒng)一管理將可削弱人為因素對(duì)研究結(jié)果的影響，此外，建立患者管理電子數(shù)據(jù)庫(kù)，多家醫(yī)院可通過(guò)云端共享信息，在資源配置充分的前提下，建立臨床診療多中心合作也可有助于提升數(shù)據(jù)的參考價(jià)值；（3）不僅不同的臨床研究療效評(píng)價(jià)缺乏同一性，尚難以有效客觀反映實(shí)際的應(yīng)用效果，且部分指標(biāo)的隨訪(fǎng)管理同樣需要建立更為統(tǒng)一規(guī)范的模式，以獲得更為可靠的遠(yuǎn)期效果數(shù)據(jù)[22]。從臨床診療到臨床研究，兩者具有密切的聯(lián)系，互為參考，也相互促進(jìn)，而臨床治療與臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，同樣是互為依托。攜手推進(jìn)建立統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)與操作標(biāo)準(zhǔn)，并制定統(tǒng)一嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性u(píng)價(jià)方案以及臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這將有益于提升整體診療質(zhì)量，與此同時(shí)，搭建靈活便捷的研究交流平臺(tái)也可方便臨床醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中加以總結(jié)、及時(shí)分享并可提出討論與思考，供同道交流，共同致力于推進(jìn)膠圈套扎術(shù)和注射療法在痔的治療領(lǐng)域中取得更大的進(jìn)展。