藍海波，樊文彬，駱春梅，宋崇林，賀平，楊向東△

1 成都肛腸?？漆t(yī)院便秘科 四川成都 610017

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川成都 610072

3 四川洲際胃腸肛門病醫(yī)院便秘科 四川成都 610045

慢性便秘的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)、生活節(jié)奏的改變有關(guān)，也會受到社會心理因素的影響，其患病率呈上升趨勢，并隨著年齡的增長而升高，70歲以上人群慢性便秘患病率達23.0%[1]，80歲以上可達38.0%[2-3]，在接受長期照護的老年人中甚至高達80.0%[4-6]，女性患病率明顯高于男性[1,7-8]。慢性便秘患者的生命質(zhì)量顯著低于非慢性便秘人群[9]，部分患者由于濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[10]。慢性便秘由于不同的病因、不同的病變程度，有諸多的治療方式，包括：生活方式的調(diào)整、藥物治療、精神心理治療、生物反饋、糞菌移植、針灸，等等。外科手術(shù)主要針對內(nèi)科治療失敗后的難治性便秘。作為重要的治療方式之一，便秘外科治療已走過100余年的發(fā)展歷程[11]，但一直在爭議中艱難前行，成為結(jié)直腸肛門外科中公認的難點。2011年起，本研究團隊在國內(nèi)率先建立便秘專病病區(qū)，組建?？茍F隊開展便秘外科工作，不斷地攻堅克難，探索創(chuàng)新，已取得階段性成果。本文在回顧國內(nèi)外便秘外科研究進展的基礎(chǔ)上，對便秘外科治療的難點進行剖析，以期拋磚引玉，進一步促進便秘外科的發(fā)展，更好地服務(wù)臨床。

1 便秘的定義及診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

目前最權(quán)威、應(yīng)用最廣的《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病/腦—腸軸互動異常》將便秘歸于腸道疾病中的一種——功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者可能存在腹痛和（或）腹脹癥狀，但這些不是主要癥狀，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月內(nèi)有癥狀[12]。相比于羅馬Ⅲ，定義中刪去了“持續(xù)的”一詞，但在難治性便秘患者中，患者的排便困難癥狀是持續(xù)存在的，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會發(fā)布的《便秘外科診治指南(2017)》[13]中仍保留了這一詞。美國胃腸病協(xié)會（AGA）關(guān)于便秘的技術(shù)評論中未使用“FC”一詞，因為符合FC癥狀標(biāo)準(zhǔn)的患者中只有一部分存在結(jié)腸慢傳輸[14]。在對慢傳輸便秘患者切除的結(jié)腸進行病理檢查過程中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少或缺失，或是有神經(jīng)纖維紊亂、神經(jīng)軸突空泡形成、脂肪變性、水腫、非特異神經(jīng)絲退化，結(jié)腸內(nèi)的平滑肌存在灶性肌纖維空泡形成或肌纖維消失，以及環(huán)肌纖維萎縮等類似去神經(jīng)營養(yǎng)的表現(xiàn)[15]。這些微觀結(jié)構(gòu)的改變提示便秘并非局限于功能紊亂，也是便秘實施外科手術(shù)的重要依據(jù)，因此外科醫(yī)師更加愿意采納基于便秘分型的診斷：（1）結(jié)腸無力或慢傳輸型便秘；（2）正常傳輸型便秘和盆底或排便功能障礙（出口梗阻型便秘）；（3）混合型便秘。在對便秘患者進行鋇灌腸、排糞造影等檢查時，亦可發(fā)現(xiàn)有明顯的解剖結(jié)構(gòu)異常，如結(jié)腸冗長、結(jié)腸擴張、直腸前突、直腸黏膜脫垂等，雖然解剖結(jié)構(gòu)的異常與便秘的因果關(guān)系至今仍無定論，但解剖結(jié)構(gòu)改變和排便功能障礙共存于便秘患者當(dāng)中，中國便秘聯(lián)誼會等聯(lián)合發(fā)布的《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識》對便秘重新進行了定義：便秘是指在多種致病因素作用下，結(jié)直腸、肛門的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，臨床出現(xiàn)排糞困難、排糞量少、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感及相關(guān)不適為主要表現(xiàn)的一類疾病[16]。首次將結(jié)構(gòu)與功能改變納入便秘的定義中，這更加接近臨床特點，臨床醫(yī)師對此定義的接納程度也相對更高。

2 便秘患者普遍存在不同程度的精神心理異常

一項來自全國多中心的調(diào)查研究顯示，41.5%的慢性便秘患者在近3個月內(nèi)有感到過情緒緊張，38.3%有感到過情緒沮喪，而經(jīng)常和絕大多數(shù)時間有情緒緊張和（或）情緒沮喪體驗的分別為11.3%和9.4%，其中35.0%的患者認為便秘影響情緒，多數(shù)患者便秘癥狀早于情緒異常[17]。隨著病情的加重，治療效果更難以得到顯現(xiàn)，慢性便秘患者長期受疾病的困擾，嚴重影響工作職能與正常社交活動，個人變得自卑、消極，甚者曾有輕生的念頭。本研究團隊前期的研究顯示，52%的頑固性便秘患者認為便秘對生活影響很大，32%的患者曾有輕生念頭[18]?；颊唛L期的精神障礙可引起一系列復(fù)雜的生理和生物學(xué)變化，導(dǎo)致機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，繼而影響機體神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)，使結(jié)腸和直腸的緊張性增高，結(jié)腸腔內(nèi)壓力增加，胃腸動力失調(diào)而加重便秘。從此角度分析，心理問題與便秘可互為因果，形成“惡性循環(huán)”。一般來說，伴有精神癥狀是外科手術(shù)禁忌的基本原則，但便秘患者卻普遍存在不同程度和（或）種類的精神癥狀。所以，便秘外科治療醫(yī)師的診療決策不應(yīng)僅停留在通過外科手段切除結(jié)腸以達到解決排便問題的層面，合并精神心理異常的手術(shù)患者醫(yī)療風(fēng)險高，易發(fā)生醫(yī)療糾紛且康復(fù)難度大，應(yīng)該慎重評估處理[19]。若條件允許，應(yīng)聯(lián)合精神心理科等建立強大的多學(xué)科團隊，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，予以綜合治療才是最佳選擇。中國便秘聯(lián)誼會組織了國內(nèi)外近百名多學(xué)科專家反復(fù)討論后形成專家共識[16]：合并有精神癥狀的患者屬于重度便秘，并根據(jù)精神癥狀的嚴重程度的不同分為A期和B期。A期：患者存在焦慮、抑郁等精神癥狀，但癥狀較輕；自知力完好；社會功能完整，或社會功能輕度受損；生活自理，人際交往正常；工作感到吃力，但尚能勝任，能基本勝任家庭職責(zé)；未查及明顯精神病性癥狀，尚處于焦慮癥、抑郁癥等精神疾病前期。B期：患者存在焦慮、抑郁等精神癥狀，且癥狀較重；自知力不全；社會功能嚴重受損；生活不能自理，不能勝任工作或家庭職責(zé)；查及明顯精神病性癥狀；已符合焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等疾病的診斷。合并精神癥狀的重度便秘并非絕對手術(shù)禁忌，但是必須慎重處理[20]，B期患者如果在精神疾病活動期則不宜手術(shù)，應(yīng)先行精神心理治療，穩(wěn)定后再考慮開展手術(shù)，便秘外科治療的最佳時機在無精神心理障礙，即中度便秘[16]。

3 便秘手術(shù)方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前，對于結(jié)腸慢傳輸型便秘的手術(shù)方式有結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)，其中結(jié)腸次全切除術(shù)根據(jù)保留升結(jié)腸長度及吻合方式的不同可分為順蠕動吻合、逆蠕動吻合、金陵術(shù)等，對于存在盆底疝、直腸內(nèi)脫垂、直腸前突等的出口梗阻型便秘，則可采用盆底抬高術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)、STARR術(shù)、PPH術(shù)、直腸前突修補術(shù)等治療。外科手術(shù)是內(nèi)科治療失敗后的醫(yī)療干預(yù)，此時絕大部分患者為混合型便秘，需要同時處理慢傳輸和出口梗阻問題[21]，亦可選擇一期處理出口梗阻，二期再處理慢傳輸問題。目前便秘的發(fā)生機制仍在探索當(dāng)中，術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變的結(jié)腸范圍、術(shù)中精準(zhǔn)地切除病變的結(jié)腸為關(guān)鍵，如果切除長度不足，則便秘會復(fù)發(fā)或術(shù)后收效甚微，如果切除腸管過多，患者會出現(xiàn)頑固性腹瀉、大便失禁[22]，嚴重影響生活質(zhì)量?；诖?，本研究團隊主張施行“選擇性結(jié)腸切除術(shù)”，該術(shù)式的核心是術(shù)前全面完善便秘的癥狀學(xué)、形態(tài)學(xué)、功能學(xué)、心理學(xué)檢查，從多個角度與層面分析病情，明確病變結(jié)腸的范圍及程度，并在此基礎(chǔ)上確定個體化的結(jié)腸切除長度，并且在同一手術(shù)周期內(nèi)，應(yīng)最大程度地解決出口梗阻的病變，力爭避免二次手術(shù)。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，真正需要外科手術(shù)干預(yù)的便秘尚屬少數(shù)，除少數(shù)便秘研究中心外，大多數(shù)單位每年實施結(jié)腸切除手術(shù)治療便秘的例數(shù)非常有限，因而難以配備相應(yīng)的?？茩z查設(shè)備，也缺乏豐富的手術(shù)經(jīng)驗，難以做到選擇性切除結(jié)腸，手術(shù)風(fēng)險系數(shù)較高，相對而言，部分結(jié)直腸外科醫(yī)師更易出于最大程度避免復(fù)發(fā)的考慮而切除相對更多的腸管，因為腹瀉尚可以通過藥物控制，并且可隨著時間的推移，小腸能逐步代償結(jié)腸吸收水分的功能而緩解腹瀉癥狀。盡管也有學(xué)者試圖運用全結(jié)腸測壓或術(shù)中多點取活檢明確神經(jīng)損傷等手段明確病變的腸段[23-24]，以期做到精準(zhǔn)切除，但相關(guān)研究仍在探索當(dāng)中，尚無明確的成果報告。外科手術(shù)在很大程度上可以視為治療慢性便秘的最后一項選擇，若手術(shù)失敗，則難有再次手術(shù)的機會，所以在實施手術(shù)前，務(wù)必完善全面的檢查，仔細剖析判斷病變的范圍及程度，并在有豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師指導(dǎo)下謹慎決策開展。

4 便秘的手術(shù)時機常常被延誤

便秘手術(shù)的最佳時機是中度便秘，但實際上絕大部分接受手術(shù)治療的卻是重度便秘患者。究其原因，可主要包括兩方面：（1）患者因素：對大多數(shù)患者而言，慢性便秘是一種令人煩惱，但并不威脅生命安全或?qū)е聶C體功能衰竭的疾病，普通民眾甚至部分醫(yī)務(wù)人員都缺乏充分的科學(xué)的認識，目前疾病科普宣教力度有待加強，患者更多的是從媒體廣告中獲取便秘的碎片化相關(guān)知識，甚者部分缺乏足夠的科學(xué)性，而當(dāng)前的保健類食品多為含有大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌類瀉劑產(chǎn)品，長期服用可加重病情，出現(xiàn)瀉劑依賴、結(jié)腸黑變病等，往往此時患者才開始規(guī)范就醫(yī)，即便如此，對于外科手術(shù)治療的醫(yī)療建議卻通常不能正面認識，也因恐懼心理而猶豫、回避，但疾病仍在持續(xù)或發(fā)展，以致錯過最佳時機；（2）醫(yī)師因素：目前便秘的發(fā)病機制仍在探索當(dāng)中，尚無特效藥，臨床應(yīng)用的藥物及治療均為對癥治療，并且便秘的病因十分復(fù)雜，個體差異大，需要醫(yī)師有足夠的耐心詢問病史，適當(dāng)檢查，尋找病因，并在治療中不斷修正方案，盡管如此，仍難以達到患者所期望的療效，患者反復(fù)就醫(yī)概率高、滿意度低，患者的依從性以及對醫(yī)師的信任度也隨之下降，盡管指南中明確制定了便秘的三級診療方案[25]，但臨床中實施起來卻十分困難，便秘的手術(shù)方式也在探索當(dāng)中，術(shù)后復(fù)發(fā)、頑固性腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率仍不鮮見，有豐富便秘外科治療經(jīng)驗的單位及醫(yī)師也較少。盡管在內(nèi)科系列治療失敗后應(yīng)盡快予以外科介入，但在當(dāng)前情況下，部分內(nèi)科醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)診外科的情況不多，同時也因患者對手術(shù)治療的認識不夠充分，心理負擔(dān)較重，從而繼續(xù)選擇內(nèi)科保守治療，往往在疾病發(fā)展到較嚴重階段才自主就診于外科。本研究團隊認為，基于內(nèi)外科結(jié)合培養(yǎng)便秘?？漆t(yī)師的方式，將便秘列入到慢病管理當(dāng)中，實行慢性便秘的全程診療服務(wù)模式，將可更加合理選擇外科介入的時機。

5 便秘術(shù)后綜合治療不足

便秘是一個功能性疾病、慢性疾病、心身疾病，手術(shù)只能解決解剖學(xué)上結(jié)構(gòu)的異常，并不能完全糾正便秘引起的口苦、口腔異味、乏力、頭暈、睡眠障礙、腹部不適等“慢性中毒”狀態(tài)，以及神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、精神心理障礙等，手術(shù)后患者的消化排便功能需重新建立，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，逐步恢復(fù)并建立良好的飲食生活規(guī)律，培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣，排便通暢后，部分患者通過自身神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，精神心理癥狀及便秘“慢性中毒”狀態(tài)能得到緩解，但大部分患者在恢復(fù)過程中，仍有不同程度的肛門墜脹、腹脹、腹痛、腹部不適、腹瀉、睡眠障礙、焦慮等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)一過性的便秘癥狀，需要內(nèi)科、中醫(yī)科、精神心理科等的綜合治療，應(yīng)各取所長并融合治療理念，以患者為中心，最大程度避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及復(fù)發(fā)，提升患者治療信心，同時，這也將有助于便秘外科的更進一步發(fā)展，此外，越來越多的診療單位開始建立MDT模式。本研究團隊經(jīng)過不斷的探索發(fā)展，形成了一套較為成熟的治療體系：外科手術(shù)為基礎(chǔ)，中醫(yī)中藥為保障，精神心理為支柱，康復(fù)理療為輔助，親情關(guān)懷為護航。在多重維度的共同努力下，致力于患者取得更好療效，也助力便秘外科更加快速、平穩(wěn)的發(fā)展。

6 結(jié)語

隨著我國步入老齡化社會，便秘的患病率在不斷上升，嚴重影響著人們的健康與生活，而便秘的發(fā)病機制尚不完全明確，診斷及治療存在分歧，盡管外科手術(shù)是重要的治療方式之一，但在手術(shù)方式選擇、手術(shù)時機把握、手術(shù)后跟進治療等方面仍存在不足，最為重要的是便秘患者中普遍存在不同程度的精神心理障礙，醫(yī)療風(fēng)險高，術(shù)后康復(fù)難度大。完善全面的?？茩z查以術(shù)前明確診斷，積極有效地開展MDT協(xié)作或在此基礎(chǔ)上建立便秘?？漆t(yī)師的聯(lián)合培養(yǎng)模式將有助于提升診療質(zhì)量，使醫(yī)患雙方共同獲益。