朱曉明，高顯華，張衛(wèi)

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

骶前腫瘤是臨床上少見的一類異質(zhì)性較大的腫瘤。它具有發(fā)病率低、發(fā)生發(fā)展緩慢、臨床癥狀不明顯等特點(diǎn)，患者多數(shù)因體檢偶然發(fā)現(xiàn)或腫瘤較大引起壓迫癥狀而就診。雖然大部分骶前腫瘤為良性腫瘤，但其本身組織學(xué)差異較大，部分腫瘤為惡性或具有潛在惡性可能，因而骶前腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)原則上均應(yīng)行手術(shù)切除。傳統(tǒng)開放手術(shù)為其主要手術(shù)方式，手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹入路、經(jīng)骶入路、經(jīng)腹+經(jīng)骶聯(lián)合入路和經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合入路。近年來，腹腔鏡技術(shù)已發(fā)展成熟，其憑借微創(chuàng)、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于外科手術(shù)治療。腹腔鏡技術(shù)也為骶前腫瘤的手術(shù)治療帶來變革，盡管開展的病例數(shù)相對(duì)較少，但自1995年Sharpe和Van Oppen[1]首次報(bào)道使用腹腔鏡技術(shù)切除骶前腫瘤以來，陸續(xù)有外科醫(yī)師應(yīng)用這一手術(shù)方式。本文將結(jié)合既往文獻(xiàn)及本研究團(tuán)隊(duì)的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)在骶前腫瘤治療中的應(yīng)用做一簡(jiǎn)要概述。

1 骶前腫瘤的定義和發(fā)病率

骶前腫瘤發(fā)生于直腸后方、骶骨前方潛在間隙中，這一潛在間隙的上界是腹膜返折，下界是盆底肌群，前方界限是直腸后壁，后方是骶骨，兩側(cè)為輸尿管和髂血管[2]。由于胚胎發(fā)育過程中不同胚層的細(xì)胞在此處匯合，導(dǎo)致這一間隙中可出現(xiàn)包括良性、惡性、固體樣、囊樣等不同類型和性質(zhì)的腫瘤，因而骶前腫瘤具有很大的異質(zhì)性[3]。在發(fā)病率方面，Whittaker等[4]報(bào)道了梅奧診所1922—1936年收治的22例骶前腫瘤患者情況，并推算出其在住院患者中的發(fā)病率僅為1/40 000。其后Jao等[5]分析了梅奧診所在1960—1979年這19年中共120例患者的臨床數(shù)據(jù)，認(rèn)為其發(fā)病率為6.3例/年。但是有學(xué)者認(rèn)為上述文獻(xiàn)報(bào)道中的發(fā)病率是在收治骶前腫瘤患者較多的大型醫(yī)療中心計(jì)算出來的，并不能代表這一疾病在普通人群的真實(shí)發(fā)病率，其實(shí)際發(fā)病率可能比文獻(xiàn)報(bào)道中的數(shù)據(jù)低[6]。國(guó)內(nèi)的報(bào)道亦是如此，北京協(xié)和醫(yī)院在1980—1991年共11年中收治了骶前腫瘤28例，長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科在1990—2006年共16年中收治了骶前腫瘤36例[7-8]。

2 腹腔鏡手術(shù)在骶前腫瘤中的應(yīng)用概況

雖然骶前腫瘤的發(fā)病率較低，但一經(jīng)確診，鑒于其具有惡性和潛在惡性可能，無論患者有無癥狀，原則上均應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹入路、經(jīng)骶入路、經(jīng)腹+經(jīng)骶聯(lián)合入路和經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合入路這4種。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也逐步應(yīng)用于骶前腫瘤的手術(shù)治療中。Sharpe和Van Oppen在1995年首次完成腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)，術(shù)前評(píng)估腫瘤最大徑為5 cm，術(shù)后病理證實(shí)為皮樣囊腫[1]。其后，陸續(xù)有外科醫(yī)師開展此項(xiàng)手術(shù)，在2003年K?hler等[9]更是在腹腔鏡下切除了直徑達(dá)10 cm的骶前神經(jīng)節(jié)瘤。隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)報(bào)道也越來越多。2014年，Duclos等[10]報(bào)道了其團(tuán)隊(duì)完成的連續(xù)12例腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)，包含了神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤、膠質(zhì)肉瘤、尾腸囊腫、尤文肉瘤、表皮樣囊腫和脂肪瘤等多種性質(zhì)的良惡性腫瘤，其中最大的一例腫瘤直徑達(dá)到12 cm。雖然國(guó)內(nèi)腹腔鏡技術(shù)起步較晚，但亦可見相關(guān)報(bào)道。2007年北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡下骶前囊腫切除術(shù)[11]。2018年，葉靳華等[12]報(bào)道了瑞金醫(yī)院普外科在2013—2017年中完成的7例腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)患者資料，其中表皮樣囊腫5例，神經(jīng)鞘瘤2例。目前單篇報(bào)道例數(shù)較多的來自第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，他們?cè)?002—2009年完成了26例腹腔鏡骶尾部畸胎瘤切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例[13]。由此可見，開放手術(shù)已不再是切除骶前腫瘤的唯一途徑，腹腔鏡技術(shù)也能夠幫助外科醫(yī)師順利地切除腫瘤，同時(shí)從文獻(xiàn)中報(bào)道的情況來看，雖然骶前腫瘤的位置、性質(zhì)、大小具有較大差異，但是在充分的術(shù)前評(píng)估前提下，開展腹腔鏡手術(shù)仍具有較高的可行性。

雖然腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于骶前腫瘤的手術(shù)治療，但是總體開展的數(shù)量還是偏少。筆者認(rèn)為這一方面與疾病的發(fā)生率低有關(guān)，另一方面也說明腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)有一定的操作難度。Baek等[14]曾做了一個(gè)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索了1938—2015年關(guān)于骶前腫瘤治療的英文文獻(xiàn)，納入341篇報(bào)道，共包含1 708例患者，其中僅有83例患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，占4.9%，其中大部分的文獻(xiàn)都是以個(gè)案報(bào)道或病例系列的形式發(fā)表的，僅有的1篇病例對(duì)照研究是Kye等[15]在2011年報(bào)道的9例患者（4例腹腔鏡手術(shù)和5例開腹手術(shù)）。國(guó)內(nèi)情況也類似，目前可查僅有3項(xiàng)病例對(duì)照研究[16-18]。

3 腹腔鏡手術(shù)在骶前腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)

筆者分析了現(xiàn)有文獻(xiàn)后認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。

首先，腹腔鏡手術(shù)可提供更加開闊清晰的手術(shù)視野。骶前腫瘤位于盆腔深部，周圍毗鄰諸多盆腔臟器和血管，空間狹小，無論是經(jīng)腹還是經(jīng)骶入路，都存在手術(shù)視野不清晰的不足，容易出現(xiàn)副損傷。腹腔鏡則可以提供放大高清的視野，在腹腔鏡下，助手將直腸向前上方牽拉，充分顯露直腸后方間隙，術(shù)者可沿直腸系膜與骶前筋膜之間的間隙充分拓展手術(shù)操作空間，此時(shí)腫瘤及其與周圍器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系可以清晰完整顯露。充分利用腹腔鏡在視野方面的優(yōu)勢(shì)，加上精細(xì)的操作，盡可能避免對(duì)盆叢神經(jīng)、骶前靜脈叢、輸尿管、髂血管等結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)減少術(shù)中大出血和術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[12]。在Kye等[15]的報(bào)道中，雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生，而開腹手術(shù)組則有3例。因此，腹腔鏡放大的視野能夠幫助外科醫(yī)師更加精確地判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)也能完成更加精細(xì)的手術(shù)分離操作，確保手術(shù)的安全性。

其次，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。在已有的文獻(xiàn)中，微創(chuàng)是腹腔鏡手術(shù)最突出的優(yōu)勢(shì)。相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有腹部切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短的特點(diǎn)。切口小使得術(shù)后患者的疼痛感覺減輕，止痛藥物的使用減少。湯宇[16]分析了兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛評(píng)分，開腹手術(shù)組高于腹腔鏡手術(shù)組。在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間以及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間方面，雖然多篇文獻(xiàn)出現(xiàn)二者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況，但腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)出一定程度的優(yōu)勢(shì)[15,17-18]。在Baek等[14]的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)綜述中，所有83例接受腹腔鏡手術(shù)患者的平均住院時(shí)間短于開放手術(shù)組（P＜0.05），而在Sharpe等的首例報(bào)道中，患者甚至術(shù)后4 h即符合出院的指征[1]。更短的住院時(shí)間反映出患者恢復(fù)得更快，同時(shí)節(jié)省了住院費(fèi)用，患者獲益也就更多。

4 腹腔鏡手術(shù)治療骶前腫瘤的腫瘤學(xué)安全性

在外科醫(yī)師比較關(guān)注的腫瘤學(xué)安全性方面，Baek的文獻(xiàn)綜述結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于開放手術(shù)（0vs.21.2%，P＜0.05）[14]，但需要注意的是這83例腹腔鏡手術(shù)病例中僅有6%（5例）為惡性腫瘤[10,19-21]。筆者認(rèn)為，這與腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)本身開展的數(shù)量少以及病例選擇有關(guān)。在2018年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)原始數(shù)據(jù)的完整性要求更高，并且聚焦于微創(chuàng)手術(shù)治療骶前腫瘤的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[22]，納入的35項(xiàng)研究中僅包含69例腹腔鏡手術(shù)病例，其中良性腫瘤占95%，部分學(xué)者只選擇在良性腫瘤中開展腹腔鏡手術(shù)[23]。而對(duì)于腫瘤手術(shù)來說，根治性或者完整性切除腫瘤才是評(píng)價(jià)一個(gè)手術(shù)是否成功的決定性因素。因而，從這一角度來看，還需要更多的數(shù)據(jù)來證明腹腔鏡手術(shù)在惡性骶前腫瘤治療中的可行性。

5 腹腔鏡手術(shù)治療骶前腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證

腫瘤直徑過大是不利于在骶前腫瘤中開展腹腔鏡手術(shù)的重要因素。通過查詢文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)來完成的骶前腫瘤切除術(shù)中，腫瘤的平均直徑明顯小于開放手術(shù)。在Kye等[15]的研究中，腹腔鏡組中腫瘤的平均直徑為（5.6±1.1）cm，而開放組為（8.9±3.9）cm，但可能因?yàn)椴±龜?shù)較少，二者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Mullaney等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，35篇關(guān)于微創(chuàng)方法治療骶前腫瘤的文獻(xiàn)中僅有3篇報(bào)道的腫瘤平均直徑在10 cm以上，這3篇報(bào)道總共僅包含4例患者[24-26]。其中，Palanivelu等[25]報(bào)道的腫瘤直徑最大，為16 cm，他們并非完全在腹腔鏡下完成，而是采取腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)骶入路的方式完成切除。雖然多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道都是在分享開展腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，并且用腫瘤直徑較大病例的成功切除來證明腹腔鏡手術(shù)的可行性，但是我們需要對(duì)此有清晰的認(rèn)識(shí)，大部分文獻(xiàn)報(bào)道中的腫瘤平均直徑均較小。就如同F(xiàn)ong等[27]在其報(bào)道中所述，雖然他們?cè)诟骨荤R下完成了一例直徑為15 cm腫瘤的切除，但是對(duì)于腫瘤直徑過大且同時(shí)盆腔狹小的患者，腹腔鏡手術(shù)會(huì)以失敗告終。

因此，筆者總結(jié)文獻(xiàn)后認(rèn)為，適合行腹腔鏡手術(shù)的骶前腫瘤應(yīng)具備以下條件：（1）腫瘤位于S4水平以上。手術(shù)入路取決于腫瘤的大小、位置及與周圍組織的關(guān)系，目前的主流觀點(diǎn)[3,28]認(rèn)為：位于S4水平以上的腫瘤宜采取經(jīng)腹入路，經(jīng)腹手術(shù)會(huì)使位置較高的腫瘤暴露更加清楚；S4以下宜采用經(jīng)骶入路。故腹腔鏡手術(shù)宜在腫瘤位于S4水平以上的病例中開展，此時(shí)能夠充分發(fā)揮腹腔鏡下視野清晰的優(yōu)勢(shì)。（2）腫瘤的直徑不宜過大。文獻(xiàn)中大部分腹腔鏡手術(shù)病例的腫瘤直徑都在10 cm以下，雖然有報(bào)道認(rèn)為腫瘤大小不是影響腹腔鏡骶前腫瘤切除術(shù)開展的因素[29]，但需要注意的是即使腹腔鏡下能夠完成較大腫瘤的分離，術(shù)者還是要做一較大的輔助切口取出腫瘤，這樣就在一定程度上失去了腹腔鏡微創(chuàng)的意義。（3）腫瘤未侵犯骶骨或未與盆腔內(nèi)臟器粘連。少數(shù)惡性骶前腫瘤可出現(xiàn)骶骨或盆腔內(nèi)器官侵犯的情況，手術(shù)時(shí)需切除骶骨或受侵犯的器官，腹腔鏡下難以完成擴(kuò)大切除，手術(shù)難度增大[30]。同時(shí)考慮到惡性腫瘤術(shù)中存在瘤體破裂和種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用腹腔鏡來實(shí)施手術(shù)[29]。

6 腹腔鏡手術(shù)治療骶前腫瘤的應(yīng)用前景

縱觀既往文獻(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在骶前腫瘤治療中的應(yīng)用呈增多趨勢(shì)，這一方面得益于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，另一方面目前廣泛開展的腹腔鏡直腸癌手術(shù)幫助更多外科醫(yī)師提高了對(duì)盆腔及直腸周圍解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，使得越來越多的外科醫(yī)師樂于嘗試使用微創(chuàng)手段治療這一疾病。在科技日益智能化的今天，部分學(xué)者已開始使用達(dá)芬奇智能機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)來完成這一手術(shù)。2014年，Oh等[31]報(bào)道了5例接受了機(jī)器人手術(shù)的骶前腫瘤病例，在這一病例系列中，腫瘤平均直徑均＞10 cm，平均手術(shù)時(shí)間240 min，平均出血量250 mL，平均住院天數(shù)8 d，均優(yōu)于同期行開放手術(shù)的4例患者。雖然報(bào)道中沒有展示更加全面的隨訪結(jié)果，但依舊為骶前腫瘤的微創(chuàng)之路開辟了新的途徑。

7 小結(jié)

筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)確實(shí)能夠?yàn)橐徊糠主厩澳[瘤患者的治療帶來益處，特別是患病率較高的女性患者，完成腫瘤切除的同時(shí)滿足了女性患者對(duì)美容切口的要求。我們不可否認(rèn)腹腔鏡手術(shù)在骶前腫瘤手術(shù)中的巨大優(yōu)勢(shì)，但如果一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)想成為外科醫(yī)師的常規(guī)武器，我們需要為它制定明確的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。但就目前的文獻(xiàn)來看，大量的個(gè)案報(bào)道和病例系列的成功并不能提供高等級(jí)的證據(jù)，并且部分報(bào)道中還存在相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)缺失的問題。我們需要更大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究來幫助全面地認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在骶前腫瘤治療中的差別，并明確手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)。