張雯慶，周卉，李琛，陳琦，張敏，劉霖

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，上海 200433；2.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 院部，上海，200435；3.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 科教科；4.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 安寧療護(hù)病房；5.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系)

1974年美國建立第一所安寧療護(hù)中心，至今已有40余年。到目前為止，美國的安寧療護(hù)，無論是人員配備、硬軟件設(shè)施、資金投入、政策支持、民眾參與度、服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模還是教育發(fā)展水平都較為完善，而促使美國安寧療護(hù)事業(yè)長足發(fā)展的一個(gè)重要助推力就是安寧療護(hù)教育的興起。美國安寧療護(hù)教育的發(fā)展是以各種社會(huì)組織及機(jī)構(gòu)的推動(dòng)為主要特色，影響較大的教育組織包括：臨終關(guān)懷教育協(xié)會(huì)(End-of-life Nursing Education Consortium，ELNEC)、姑息護(hù)理教育小組(Palliative Care Educational Team，PERT)、國家姑息護(hù)理認(rèn)證組織(the National Board for Certification Hospice and Palliative Nurses，NBCHPN)等。2010年調(diào)查[1]顯示，100%的美國醫(yī)學(xué)生參與了安寧療護(hù)或死亡教育課程。在長期的實(shí)踐中，美國安寧療護(hù)教育積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文從安寧療護(hù)教育的構(gòu)成要素，內(nèi)容包括教育對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織形式、教學(xué)評(píng)價(jià)等方面，綜述美國近年來在實(shí)施安寧療護(hù)教育培訓(xùn)方面所采取的舉措，以期為我國的相關(guān)教育提供借鑒。

1 美國安寧療護(hù)教育發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 完善的安寧療護(hù)教育政策 安寧療護(hù)教育的發(fā)展與推動(dòng)離不開國家政策的支持。1982年，美國國會(huì)通過了在醫(yī)療保險(xiǎn)中增加安寧療護(hù)項(xiàng)目的法案，減輕了臨終患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推進(jìn)了安寧療護(hù)行業(yè)的大發(fā)展[2]?！缎l(wèi)生服務(wù)法》中安寧療護(hù)政策在不斷更新修訂，2003年9月，美國國會(huì)通過了《兒科安寧療護(hù)法案》，該法案包括對(duì)實(shí)施兒科安寧療護(hù)治療方案、培訓(xùn)、研究資助等內(nèi)容[3]；2004年11月，美國國會(huì)通過了《安寧療護(hù)培訓(xùn)法案》，該法案為安寧療護(hù)學(xué)者建立了個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)基金項(xiàng)目，并要求獲得獎(jiǎng)勵(lì)的個(gè)人承擔(dān)安寧療護(hù)培訓(xùn)任務(wù)[4]；2012年至2019年期間，參議院和眾議院先后10次商議通過及修訂了《安寧緩和醫(yī)療教育和培訓(xùn)法案》，該法案要求衛(wèi)生和公眾服務(wù)部為醫(yī)療衛(wèi)生教學(xué)機(jī)構(gòu)提供支持和激勵(lì)，衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局為患者、家庭和衛(wèi)生專業(yè)人員開展教育和宣傳活動(dòng)；國家衛(wèi)生研究院加大安寧療護(hù)方向的研究項(xiàng)目支持力度，涉及安寧療護(hù)專業(yè)人員培訓(xùn)、師資培訓(xùn)和再教育、繼續(xù)教育、醫(yī)學(xué)生教育、傳播等課程和安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)職業(yè)、醫(yī)療職業(yè)人員的資金支持[5]。

1.2 跨學(xué)科的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃 照護(hù)臨終患者需要醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等，涉及跨學(xué)科合作，目前安寧療護(hù)的跨學(xué)科教育已逐漸興起。ELNEC從2003年便開始創(chuàng)建“訓(xùn)練-培訓(xùn)者”的課程體系[6]，2017年創(chuàng)建了跨學(xué)科溝通培訓(xùn)師課程[7]，教育對(duì)象為醫(yī)護(hù)人員，旨在教授跨學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通技能，以及培訓(xùn)他們?yōu)楦鄬I(yè)人員提供溝通教育的能力；該課程以“國家共識(shí)項(xiàng)目”優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)指南的8個(gè)領(lǐng)域?yàn)榭蚣?，?名跨學(xué)科教師組成，包括護(hù)理、醫(yī)學(xué)、溝通、社會(huì)工作和牧師等方面專家，涵蓋技能練習(xí)和互動(dòng)討論。2013年，弗吉尼亞大學(xué)針對(duì)醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生開展了一項(xiàng)名為“醫(yī)學(xué)藝術(shù)之心(HeArt of Medicine)” 的培訓(xùn)項(xiàng)目[8]，目的是培養(yǎng)具有反思性和協(xié)作性的醫(yī)護(hù)人員；該項(xiàng)目由藝術(shù)、科學(xué)和信息相融合的三個(gè)工作坊組成，邀請(qǐng)牧師、姑息治療醫(yī)師、臨終患者的家庭成員、安寧療護(hù)工作者、腫瘤學(xué)護(hù)士等人員參與授課；課程內(nèi)容和形式包括：觀察、小組討論關(guān)于死亡和垂死主題的繪畫和雕塑，講授臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診與癥狀管理技術(shù)知識(shí)，用專業(yè)的知識(shí)、運(yùn)用移情、多學(xué)科合作式的方法向標(biāo)準(zhǔn)化患者傳遞消息等。Levine等[9]開展的科爾曼臨終醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目(Coleman palliative medicine training program，CPMTP)，目的是提高多學(xué)科協(xié)作模式人員實(shí)施安寧療護(hù)的能力，邀請(qǐng)了安寧療護(hù)醫(yī)生和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士授課。

1.3 針對(duì)特殊人群設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容

1.3.1 針對(duì)志愿者的教育培訓(xùn) 截至2017年美國有4515家經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)[10]。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)要求安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)招募志愿者為患者提供服務(wù)。國家安寧療護(hù)和姑息治療組織(The National Hospice and Palliative Care Organization,NHPCO)建議為志愿者提供16 h的培訓(xùn)，并設(shè)計(jì)一個(gè)指導(dǎo)培訓(xùn)的框架[10]。南伊利諾伊大學(xué)成立安寧療護(hù)志愿者計(jì)劃[11]，以期減少志愿者學(xué)習(xí)時(shí)長，該計(jì)劃根據(jù)志愿者不同服務(wù)內(nèi)容提供分層培訓(xùn)，其中為與患者和家庭互動(dòng)少、不能參加長時(shí)間培訓(xùn)的志愿者設(shè)計(jì)了簡短的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，包括6個(gè)10 min的網(wǎng)絡(luò)視頻：安寧療護(hù)的一般背景、常見護(hù)理要素和部位、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、安寧療護(hù)轉(zhuǎn)送、護(hù)理人員的支持、安寧療護(hù)志愿者的作用。

1.3.2 針對(duì)于社會(huì)大眾的傳播教育 2014年，美國醫(yī)學(xué)研究報(bào)告[12]指出，有必要對(duì)社會(huì)大眾進(jìn)行安寧療護(hù)教育，促使其接受安寧療護(hù)服務(wù)。2016年加州的一項(xiàng)民意調(diào)查[13]顯示，大多數(shù)居民對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的認(rèn)識(shí)水平較低，需要開展教育活動(dòng)以提高認(rèn)識(shí)并減少誤解。2018年有70%的美國人使用YouTube[14]，在線視頻平臺(tái)給大眾提供了接觸教育的機(jī)會(huì)。Liu等[15]統(tǒng)計(jì)了YouTube上的安寧療護(hù)視頻，共計(jì)833個(gè)相關(guān)視頻，并指出網(wǎng)絡(luò)視頻教育在提高大眾對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)方面是有效的。美國互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)的服務(wù)平臺(tái)也為患者與家屬提供了安寧療護(hù)益處教育。

1.3.3 針對(duì)特殊疾病群體的教育內(nèi)容 隨著安寧療護(hù)的逐漸發(fā)展，美國關(guān)注到一些接受安寧療護(hù)的特殊疾病人群，如物質(zhì)濫用者、精神障礙者、癌癥患者等[16-18]，其中兒童是一個(gè)尤為特殊的群體。由于兒童的特殊性，在癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、溝通交流等方面，與成人相比都有很大的不同。因此，針對(duì)兒童的安寧療護(hù)教育，也隨著安寧療護(hù)教育的不斷發(fā)展而逐漸成熟。到目前為止，有關(guān)兒童的安寧療護(hù)，其教育內(nèi)容主要包括：兒童安寧療護(hù)中的癥狀護(hù)理、兒童父母的喪親之痛及哀傷護(hù)理，兒童疼痛評(píng)估、對(duì)喪子家庭的支持、單親孩童的安寧療護(hù)支持等[19]。

1.4 靈活的教學(xué)組織形式

1.4.1 臨床實(shí)踐教學(xué)模式 布法羅大學(xué)護(hù)理學(xué)院與紐約州布法羅市安寧療護(hù)和姑息護(hù)理中心合作，由管理人員、護(hù)士、臨床醫(yī)生和教師共同設(shè)計(jì)了安寧療護(hù)專用教育單元(Dedicated Education Unit，DEU)的實(shí)踐教學(xué)模式，旨在為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)最佳、高效的學(xué)習(xí)環(huán)境。DEU模式建立在相互尊重、開放交流和協(xié)作關(guān)系的基礎(chǔ)上，能夠適應(yīng)各種臨床環(huán)境，該課程包括為期1 d的關(guān)于安寧療護(hù)理念的回顧、家訪以及疼痛和癥狀管理的理論學(xué)習(xí)，隨后學(xué)生與安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一為期5周、2次/周、8 h/次的臨終患者家庭訪問，此外，學(xué)生在安寧療護(hù)病房與一名護(hù)士一起工作一天，另安排一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為臨床協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)溝通、指導(dǎo)、組織輪換、主持會(huì)議、解決問題和最終評(píng)估[20]。

1.4.2 模擬教學(xué)模式 情景模擬教學(xué)的運(yùn)用有助于縮小教學(xué)和臨床之間的差距，可以讓學(xué)生接觸各種臨床情景，因此，用情景模擬替代臨床教學(xué)被運(yùn)用到安寧療護(hù)教學(xué)中。Shaw等[21]為安寧療護(hù)選修課程開發(fā)了一個(gè)高仿真病例模擬練習(xí)模型(一位虛構(gòu)的有肺癌病史的63歲女性臨終患者)，學(xué)生參與到情景模擬中，體驗(yàn)包括患者的不安、與家庭成員互動(dòng)、參與治療交流、協(xié)作和提供尸體護(hù)理。情景模擬開始前30 min為學(xué)生分配角色，介紹模擬目標(biāo)，正式開始后所需的持續(xù)時(shí)間視學(xué)生討論的情況而定。Hamilton等[22]為提高安寧療護(hù)小組溝通技巧，設(shè)計(jì)了三種模擬情景：面對(duì)面溝通、第二人生模擬(電腦虛擬人像模型)和電話角色扮演，由接受過培訓(xùn)的老師組織實(shí)施，每種情景提供3個(gè)場景，每個(gè)場景包含10 min角色扮演和10 min評(píng)價(jià)指導(dǎo)，60 min內(nèi)結(jié)束，老師在最后5 min給出總體反饋，回顧教學(xué)要點(diǎn)，并提出1～2個(gè)學(xué)生發(fā)展方面的建議，結(jié)果顯示,電話角色扮演和第二人生角色扮演比面對(duì)面溝通更有效。

1.4.3 雙平行課程模式 為提高學(xué)生預(yù)測、應(yīng)對(duì)和適應(yīng)壓力生活事件的能力，德克薩斯大學(xué)圣安東尼奧健康科學(xué)中心機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)了一項(xiàng)試點(diǎn)研究：安寧療護(hù)雙平行課程[23]，即在床邊教授安寧療護(hù)，教師在床旁采用PowerPoint播放在線敘述性案例《生命的最后一小時(shí)》，由學(xué)生進(jìn)行角色扮演，展示患者臨終前最后幾個(gè)小時(shí)的生活，重點(diǎn)關(guān)注臨床護(hù)理、患者存在的潛在癥狀、文化需求、心理社會(huì)問題和家庭需求。

1.4.4 可視化課程模式 將可視化技術(shù)應(yīng)用于安寧療護(hù)教育是一個(gè)新的發(fā)展趨勢。紐約布魯克林長島大學(xué)護(hù)理學(xué)院在課程中創(chuàng)建了一個(gè)重癥慢性阻塞性肺疾病患者疾病軌跡的“路線圖”，實(shí)現(xiàn)將疾病知識(shí)應(yīng)用于臨終護(hù)理實(shí)踐，使護(hù)理過程可視化；創(chuàng)建了Bill Moyer系列視頻，用以拓寬學(xué)生有限的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在視頻中引入了“聊天時(shí)間”模塊，即在整個(gè)視頻中每隔一段時(shí)間進(jìn)行一次“聊天”，每次5～10 min，讓學(xué)生分享他們的觀點(diǎn)和恐懼，并傾聽同齡人的意見，讓學(xué)生們在支持性的環(huán)境中表達(dá)自己的擔(dān)憂；在視頻結(jié)束時(shí)，結(jié)合視頻中觀察到和老師講授到的溝通技巧進(jìn)行角色扮演；開設(shè)寫作強(qiáng)化課程，學(xué)生在寫作中回答有關(guān)安寧療護(hù)相關(guān)問題。2016年，課程教師發(fā)現(xiàn)跨課程和不同層次的多種學(xué)習(xí)情境能夠滿足學(xué)生體驗(yàn)不同安寧療護(hù)情境，因此，又將安寧療護(hù)課程融入到其他課程中，不再獨(dú)立設(shè)置課程[24]。

1.5 專業(yè)的考核評(píng)價(jià)方式

1.5.1 開展專業(yè)認(rèn)證考核 美國設(shè)有安寧療護(hù)從業(yè)人員資格認(rèn)證制度。安寧療護(hù)專業(yè)醫(yī)師需要參加全美統(tǒng)一的資格認(rèn)證考試，并完成0.5～1年的正規(guī)安寧療護(hù)醫(yī)療住院醫(yī)訓(xùn)練，才能通過認(rèn)證[25]。護(hù)士則需要通過美國安寧療護(hù)醫(yī)療認(rèn)證管理中心設(shè)計(jì)的安寧療護(hù)醫(yī)療護(hù)士資格認(rèn)證考試， 內(nèi)容涵蓋照顧成年患者和家庭的護(hù)理程序，生物醫(yī)學(xué)、臨床和心理社會(huì)行為相關(guān)知識(shí)，教育和溝通，系統(tǒng)問題等5大主題，涵蓋14項(xiàng)技能、128個(gè)知識(shí)點(diǎn)；考試題目由具有安寧療護(hù)和姑息性高級(jí)護(hù)理實(shí)踐專業(yè)知識(shí)的人撰寫，每一項(xiàng)內(nèi)容對(duì)從事高級(jí)執(zhí)業(yè)安寧療護(hù)的護(hù)士都具有重要意義，并且經(jīng)過相關(guān)性、一致性、準(zhǔn)確性和適當(dāng)性測評(píng)，使得考試具有權(quán)威性[26]。

1.5.2 引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 俄亥俄州代頓萊特州立大學(xué)對(duì)外科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了基于模擬的安寧療護(hù)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)培訓(xùn)[27]。結(jié)合三年級(jí)學(xué)生所學(xué)內(nèi)容和外科常見惡性疾病，將來自威斯康辛醫(yī)學(xué)院安寧療護(hù)教育資源中心網(wǎng)站的案例進(jìn)行改編，形成三個(gè)OSCE案例：用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療授權(quán)書與移植患者或其家庭成員討論在患者生命末期放棄復(fù)蘇搶救措施；與患有轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化患者或其家屬討論患者的治療目標(biāo)和預(yù)后；與兩名標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷性腦損傷患者家庭成員舉行家庭會(huì)議。三個(gè)OSCE案例要求在1 h內(nèi)完成，每一個(gè)站點(diǎn)學(xué)生有15 min的時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)化病人和/或家庭成員互動(dòng)，以考核醫(yī)學(xué)生安寧療護(hù)能力[27]。

2 對(duì)我國的啟示

2.1 加強(qiáng)政策引領(lǐng)，發(fā)展安寧療護(hù)教育 政策是推動(dòng)教育發(fā)展的重要手段，從2000年以來，美國一系列安寧療護(hù)法案的推出，尤其是2018年由安寧緩和醫(yī)療學(xué)會(huì)起草的美國安寧緩和醫(yī)療教育和培訓(xùn)法案(the palliative care and hospice education and training act，PCHETA)的正式提交，表明美國安寧療護(hù)教育正得到法律層面的支持，并得以迅速發(fā)展，而我國尚未有相關(guān)政策性文件。目前，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)在上海、廣州、山東、北京、江蘇等地迅速興起，為滿足大量安寧療護(hù)服務(wù)人才需求，國家可考慮推出安寧療護(hù)教育指南或規(guī)范，作為綱領(lǐng)性文件，以指導(dǎo)和推動(dòng)全國安寧療護(hù)教育的發(fā)展。

2.2 開展生命教育，推動(dòng)觀念轉(zhuǎn)變 對(duì)生命的正確認(rèn)知是安寧療護(hù)開展的基礎(chǔ)。雖然目前國內(nèi)對(duì)安寧療護(hù)的需求巨大，但接受度卻很低。因此，轉(zhuǎn)變觀念，是推行安寧療護(hù)的重要前提。開展生命教育，正確認(rèn)識(shí)生命的意義與價(jià)值，也要認(rèn)識(shí)生命的有限與邊界。開展生命教育的形式多樣。首先，家庭教育是基礎(chǔ)，通過經(jīng)歷親人離世培養(yǎng)生命觀、死亡觀；其次，學(xué)校教育應(yīng)該根據(jù)學(xué)生各個(gè)成長階段的身心特點(diǎn)設(shè)計(jì)生命教育內(nèi)容體系，尤其醫(yī)學(xué)院院校，更有必要開設(shè)專門的課程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生對(duì)生命的理解，提高對(duì)生命、對(duì)臨終的深刻認(rèn)識(shí)。目前，護(hù)理專業(yè)有很多院校已經(jīng)在本科階段的教學(xué)中開設(shè)了相關(guān)的內(nèi)容，但所占比重有限，鑒于護(hù)士在安寧療護(hù)中的重要作用，有必要增加內(nèi)容，甚至發(fā)展成獨(dú)立的學(xué)科體系。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)大眾的教育，從而逐漸帶動(dòng)整個(gè)社會(huì)的思考和參與。

2.3 剖析受教者需求，實(shí)施分層教育 美國有針對(duì)從醫(yī)學(xué)本科至博士后的安寧療護(hù)教育研究，針對(duì)不同志愿者服務(wù)內(nèi)容的分層教育研究，針對(duì)注冊護(hù)士、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士等有不同層次的安寧療護(hù)培訓(xùn)研究。我國可借鑒美國制定不同層次安寧療護(hù)教育規(guī)范，形成統(tǒng)一的教育或培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，如在校階段需著重培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷品質(zhì)和安寧療護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)；綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員由于接觸臨終病人數(shù)量少，應(yīng)定期設(shè)立安寧療護(hù)繼續(xù)教育；社區(qū)醫(yī)院、安寧療護(hù)醫(yī)院或養(yǎng)老院臨終病人相對(duì)較多，需培養(yǎng)專業(yè)的經(jīng)過考核的安寧療護(hù)醫(yī)療人員，并建立安寧療護(hù)專業(yè)人員注冊機(jī)制。

2.4 整合資源，嘗試開展多種形式教學(xué) 模擬教學(xué)有助于創(chuàng)建一個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)境，為從事臨終照護(hù)的護(hù)理人員提供所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，可考慮開發(fā)高模擬仿真臨終患者模型，引入VR技術(shù)，將安寧療護(hù)教學(xué)可視化、可觸化，提供學(xué)生模擬實(shí)踐的機(jī)會(huì)。體驗(yàn)式教學(xué)能夠使學(xué)生沉浸在真實(shí)場景，可嘗試開發(fā)融合我國文化特征的標(biāo)準(zhǔn)化案例，通過對(duì)復(fù)雜情境的應(yīng)對(duì)，幫助學(xué)生進(jìn)行評(píng)判性思維、自我反省，增強(qiáng)認(rèn)知、體驗(yàn)和感悟，從而獲得新的知識(shí)、技能和態(tài)度。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起、高等教學(xué)信息化的快速發(fā)展，可考慮慕課等網(wǎng)絡(luò)在線教學(xué)，實(shí)時(shí)更新和推送教學(xué)內(nèi)容，有利于護(hù)理人員了解新動(dòng)態(tài)，并根據(jù)需求進(jìn)行學(xué)習(xí)，使教學(xué)過程人性化，也能滿足資源匱乏機(jī)構(gòu)的教學(xué)需求。推動(dòng)實(shí)踐教學(xué)，在符合倫理?xiàng)l件下，實(shí)施臨床實(shí)踐，提供受教育者與臨終患者、家屬、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通機(jī)會(huì)。