廖芯，劉麗杭

（中南大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410083）

長期以來，看病難、看病貴成為公立醫(yī)院改革的爭議焦點，是當(dāng)前我國公立醫(yī)院管理制度存在某些缺陷、政府財政投入較小等問題的一個具體表現(xiàn)。我國2016年1月1日開始實行醫(yī)藥價格改革，實施效果成為社會關(guān)注的焦點。醫(yī)藥價格改革內(nèi)容包括：①取消藥品加成；②降低醫(yī)用耗材加成；③降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價格；④提高部分醫(yī)療服務(wù)價格。本文對中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2016年醫(yī)藥價格改革前后住院費用的結(jié)構(gòu)變動進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2015年1月1日—2017年12月31日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院患者的費用明細(xì)，包括藥品費、床位費、檢查費、手術(shù)費、化驗費、治療費、護(hù)理費、衛(wèi)生材料費、其他費用等11 種。

1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)控

數(shù)據(jù)導(dǎo)出、篩選、導(dǎo)入設(shè)計表格、計算公式的輸入等步驟都分別安排2 人進(jìn)行逐一核對；另抽取10%計算結(jié)果與人工計算結(jié)果進(jìn)行比對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤[1]。為避免由圖形放大或縮小后造成視覺誤差，采用年均變動差值與變動趨勢2 個參數(shù)，以更精確地說明變動幅度，明確住院費用結(jié)構(gòu)變化產(chǎn)生的問題。

1.3 研究方法

通過結(jié)構(gòu)變動法，將醫(yī)藥價格改革實施前中南大學(xué)湘雅院2015年全年的醫(yī)保年度住院費用大類的結(jié)構(gòu)比例指標(biāo)作為參照基數(shù)，與醫(yī)藥價格改革實施后2016年和2017年的該指標(biāo)進(jìn)行比較分析。具體討論政策未施行前、政策實行后各費用大類的結(jié)構(gòu)變化，找出對費用控制影響因素最大的某幾項費用大類，進(jìn)一步計算和描述結(jié)構(gòu)變動值（value of structure variation,VSV）、 結(jié)構(gòu)變動 度（degree of structure variation,DSV）及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，最后對結(jié)果進(jìn)行解析，之后結(jié)合醫(yī)院相關(guān)專家的深度訪談建議，對問題進(jìn)行梳理。

1.3.1 VSV VSV 為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映期間各明細(xì)費用構(gòu)成比變動的程度和方向。計算公式為：VSV=Xi1－Xi0（i=1，2，3，4，...），i 為明細(xì)費用項目序列號；0 為期初；1 為期末；Xi1和Xi0分別為期末和期初第i 項明細(xì)費用占總住院費用構(gòu)成比（%）。VSV＞0 為正向變動，表示某明細(xì)費用項目構(gòu)成比增加；反之為負(fù)向變動，表示構(gòu)成比在減少。

1.3.2 DSV DSV 為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值差絕對值之和，可以反映費用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期綜合變化情況。DSV 在0%～100%波動，值越大，說明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動程度越大。計算公式為：DSV=Σ|Xi1－Xi0| （i=1，2，3，4，...）

1.3.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為各明細(xì)費用項目VSV 絕對值占DSV 的比重，反映各明細(xì)費用的構(gòu)成比對總體費用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，其數(shù)值在0%～100%波動。計算公式為：貢獻(xiàn)率= |Xi1－Xi0|/（DSV×100%） （i=1，2，3，4，...），該公式表示第i 項住院費用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率比單純采用構(gòu)成比的描述方法提供了更多的動態(tài)信息[2-4]。

2 結(jié)果

2.1 住院費用構(gòu)成

分別收集2015年—2017年各年度11 種費用大類下的次均費用數(shù)據(jù)，并計算出費用構(gòu)成比（見表1）。

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)變動情況

2.2.1 住院費用年均變動幅度和變動方向 根據(jù) 3 個時間區(qū)間，求出每個區(qū)間的VSV、DSV、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，得到全部住院患者費用的結(jié)構(gòu)變動計算結(jié)果（見表2）。在變動幅度波動方面，3年的住院費用總DSV 為1.82%，其中2015年—2016年年均DSV（1.00%）比2016年—2017年年均DSV（0.83%）高。從費用大類項目逐年變動幅度來看，藥品費整體變動幅度一直負(fù)向減少，且政策實施后手術(shù)費和治療費也呈正向變動，但材料費DSV 一直在正方向上增加，由0.79%變?yōu)?.83%（見圖1）。

2.2.2 住院費用年均變動差值與變動趨勢 為盡量避免圖1中的視覺誤差影響后續(xù)分析，筆者引入DSV差值及DSV 趨勢圖（見圖2）。一方面更加精確地比較變動幅度，預(yù)測變動趨勢；另一方面，可比較所有次均住院費用的幅度大小。政策施行前后變動最明顯的依次為治療費、材料費、藥品費和手術(shù)費。細(xì)化來看，治療費（d治療費=1.89%-0.31%=1.58%，以下均用d表示）的DSV 差值最大，其下降斜率為k治療費=-1.58（以下均以k 表示），這說明治療費結(jié)構(gòu)在政策前后變動最大，且變動幅度逐年降低；變動排名第2 的材料費不僅正向增加，而且呈較大上升趨勢（d材料費=1.83%-0.79%=1.04%，k材料費=1.04）；由于藥品費用變動的參數(shù)表示為負(fù)值，所以其DSV 的發(fā)展逐年降低[d藥品費= |-4.45%-（-5.39%）|=0.94%，k藥品費=0.94]； 手術(shù)費DSV 在4 種費用中變動最小（d手術(shù)費=1.62%-1.1%=0.52%，k手術(shù)費=-0.52）[5]。

2.2.3 住院費用年均結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 從貢獻(xiàn)率上來看，4 項住院費用（手術(shù)費、治療費、材料費和藥品費）貢獻(xiàn)率的總和在2015年—2016年、 2016年—2017年分別為88.41%和84.23%，且3年總和累計貢獻(xiàn)率達(dá)86.95%，說明上述4 項費用貢獻(xiàn)率最大，且以藥品費排在首位。從貢獻(xiàn)率的變動幅度上來看，隨著2016年新政的實施，4 種費用貢獻(xiàn)率在政策施行前后變動幅度由大到小依次為治療費、材料費、手術(shù)費和藥品費。新政實施后，治療費貢獻(xiàn)率大幅度減少，手術(shù)費也減少了一定的貢獻(xiàn)率，然而材料費貢獻(xiàn)率卻逐年增加。同時，護(hù)理費、化驗費、檢查費和麻醉費貢獻(xiàn)率呈略微增長趨勢[6]。見圖3。

表1 2015年—2017年住院患者費用明細(xì)及構(gòu)成

續(xù)表1

表2 2015年—2017年住院費用的結(jié)構(gòu)變動

圖1 2015年—2017年住院費用構(gòu)成

圖2 2015年—2017年住院費用DSV 趨勢圖

圖3 2015年—2017年住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 醫(yī)藥價格改革對醫(yī)院住院費用控制產(chǎn)生一定的影響

本研究可直觀地看出費用大類項目的逐年變動幅度，藥品費變動度在實行政策前（2015年）后 （2016年—2017年）變動最大。為應(yīng)對即將到來的取消耗材加成政策，材料費的控制也是未來醫(yī)療費用控制中不可忽視的環(huán)節(jié)，但材料費結(jié)構(gòu)變動持續(xù)正向增加。藥品費減少趨勢變緩，治療費DSV 減小趨勢明顯，且在醫(yī)藥價格改革前后變動最大，且變動幅度逐年降低。材料費DSV 持續(xù)增長，需要控制該部分開支。作為醫(yī)務(wù)人員勞動價值體現(xiàn)的手術(shù)費按政策要求需提高，但正向增加幅度卻放緩的現(xiàn)狀亦不可忽視。手術(shù)費、治療費、材料費和藥品費是引起醫(yī)院次均住院費用變動的直接因素。雖然藥品費貢獻(xiàn)率極大，但是其變動度呈降低趨勢；體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值的治療費貢獻(xiàn)率也在減少。然而，需要得到控制的材料費，以及同樣需要控制但貢獻(xiàn)率不大的化驗費和檢查費在實行政策后貢獻(xiàn)率也分別呈顯著和略微的增長趨勢。此外，同樣體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值、需要得到顯著增長的護(hù)理費和麻醉費貢獻(xiàn)率僅稍微增長。

上述單種大類費用項目中存在的異動說明其仍沒有達(dá)到醫(yī)藥價格改革的理想效果。住院費用控制不能影響治療，指標(biāo)需要科學(xué)分解?；居盟幉豢梢詮?qiáng)制削減，不然會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低。耗材費用仍然不斷增加的原因是仍有少量加成和醫(yī)務(wù)人員的濫用。伴隨著一些較昂貴的抗癌新藥的引進(jìn)，即使可以通過實行零差價政策和調(diào)降藥價，以及改變醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來抑制整體醫(yī)療支出，但是這些手段將導(dǎo)致住院費用出現(xiàn)大幅度變動，所以接下來材料費和藥品費可能成為阻礙醫(yī)療費用下降的主要因素。

3.2 大類費用項目間出現(xiàn)隱形轉(zhuǎn)移

施行零差價政策后，醫(yī)藥價格改革規(guī)定藥品不準(zhǔn)再有利潤、耗材少量利潤，公立醫(yī)院利潤減少，因此通過增加檢查費等項目來彌補(bǔ)利潤下降的現(xiàn)象開始出現(xiàn)。此處隱形轉(zhuǎn)移是指藥品原利潤加成轉(zhuǎn)移到除了政策規(guī)定可加大力度的診療勞務(wù)費用外的其他費用增加。政策施行后雖然藥品費減少，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費（手術(shù)費和治療費）增加，但是診療費有減少趨勢、材料費更是連年增加，化驗費、檢查費、麻醉費也呈增長趨勢。這說明在財政補(bǔ)償不到位，且醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費上漲的情況下，醫(yī)院只能通過給患者增加檢查項目等來彌補(bǔ)不足。相關(guān)研究結(jié)果指出，部分醫(yī)院在引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備后，將醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)成本的支出轉(zhuǎn)嫁到患者服務(wù)費中，使醫(yī)療費用難以控制[7]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家費爾德斯坦[8]指出，醫(yī)生誘導(dǎo)的需求程度取決于醫(yī)生所要達(dá)到的目標(biāo)收入。由于醫(yī)患之間信息不對稱及患者醫(yī)療需求的不確定性，上述費用轉(zhuǎn)嫁于患者的同時也轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)?；稹Ａ硗?，醫(yī)保部門的住院費用控制指標(biāo)明顯低于患者所需治療標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生因無法承擔(dān)超出部份繼而采取轉(zhuǎn)移費用等方法，甚至取消大型手術(shù)來應(yīng)對醫(yī)保政策的影響，如讓患者自費住院或者門診繳費等[9-11]。同樣，醫(yī)生轉(zhuǎn)嫁于患者和醫(yī)保基金的費用規(guī)模取決于醫(yī)生和醫(yī)院的目標(biāo)收入，其目標(biāo)收入的測定與當(dāng)?shù)氐氖杖敕植?、醫(yī)療同行及專業(yè)技術(shù)人員收入、醫(yī)院生存與發(fā)展所需資金的壓力相關(guān)。在新醫(yī)改和財政資金補(bǔ)償不到位的雙重壓力下，道德風(fēng)險極其巨大[12-14]。

體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的費用（手術(shù)費和治療費）正向變動趨勢減弱，這可能使社會上的從醫(yī)積極性不斷降低?？陀^、公正地衡量醫(yī)務(wù)人員勞動價值具有重大意義，如何形成有效博弈與均衡的醫(yī)療服務(wù)定價市場，仍是合理定價不可或缺的前提。醫(yī)保管理不完善是導(dǎo)致醫(yī)療費用隱形轉(zhuǎn)移的一個重要因素，同時還有許多其他因素引起醫(yī)療費用的隱形轉(zhuǎn)移，因此住院費用控制也需多管齊下。

此次公立醫(yī)院實行零差價政策期間出現(xiàn)藥品費依舊居高不下，耗材費用增加，甚至出現(xiàn)費用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，可能使醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生巨大缺口和醫(yī)療服務(wù)供需之間的不平衡，導(dǎo)致社會上的從醫(yī)積極性不斷降低，醫(yī)患雙方都將為此現(xiàn)象買單?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員的觀念、意識與行為的隨意性并未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，因此無法較好地控制醫(yī)患雙方的診療行為，加大了醫(yī)療服務(wù)價格定價難度。由于醫(yī)療技術(shù)的壟斷與醫(yī)患信息的不對稱，患者不能完全知曉與理解目前有關(guān)醫(yī)療設(shè)備的物價政策、醫(yī)療保險政策及診療規(guī)范，對那些屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目和診療項目的有關(guān)規(guī)定更加不清楚，很難對醫(yī)院形成監(jiān)督與反饋。其次，醫(yī)療費用的多少幾乎取決于醫(yī)生的診療行為，加上醫(yī)療技術(shù)本身的復(fù)雜性，疾病診治方案、手段和可選藥品的繁雜性，以及醫(yī)療耗材費用的極大彈性，因此實際診療行為不同可能帶來巨大的費用差距，致使有些醫(yī)德不正者甚至可能從中牟利。患者及其家屬因病有求于醫(yī)務(wù)人員，即使有所顧慮也不敢聲張。

醫(yī)院只有加強(qiáng)內(nèi)部成本核算與管理、通過“挖潛增效”提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療消耗，加大醫(yī)療服務(wù)模式以預(yù)防為主的力度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，才能達(dá)到控制住院費用、提質(zhì)、增效的目的。醫(yī)院需要采取一系列措施，做到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)院管理精細(xì)化、醫(yī)療風(fēng)險可控化、醫(yī)務(wù)人員勞動服務(wù)價值最大化。政府應(yīng)當(dāng)重視政策執(zhí)行效果，摒棄無原則財政支出，將醫(yī)療費用真正投入到解決根本問題的地方，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。政府不能一味追求改革速度，應(yīng)隨著醫(yī)院的發(fā)展考慮如何動態(tài)提升其醫(yī)療品質(zhì)，這也意味著我國的醫(yī)療服務(wù)市場已進(jìn)入轉(zhuǎn)型攻堅期。