王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 黃旭鋒 謝曉強 王俊龍 王 飛 洪德時 林曉翰 楊妙瑩

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，廈門 361021)

對2～3 cm腎下盞結(jié)石，微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石(mini-percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)一度是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1]。隨著技術(shù)和器械的進步，原本僅適用于<2 cm腎結(jié)石的電子輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)[2]，適應(yīng)證不斷拓寬，有用于處理2～3 cm腎結(jié)石的報道[3,4]，但療效有一定的爭議，不同學(xué)者報道的結(jié)果不盡相同，與MPCNL的對比資料更少。fURSL在處理腎中、上盞結(jié)石方面療效顯著，缺點主要是在處理腎下盞結(jié)石時彎曲受限，導(dǎo)致有些腎下盞結(jié)石無法探及，應(yīng)用價值有一定爭議。我們自2018年2月開始采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡處理2～3 cm腎下盞結(jié)石。本研究回顧性分析2018年6月～2019年6月85例2～3 cm腎下盞結(jié)石的資料，其中fURSL 42例，MPCNL 43例，探討2種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的療效和并發(fā)癥的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2～3 cm腎下盞結(jié)石，不合并中、上盞結(jié)石，無中、重度腎積水(影響手術(shù)對比)，無馬蹄腎、重復(fù)腎等先天畸形，術(shù)前無高熱等嚴(yán)重感染，無出血性疾病，心肺功能可以耐受手術(shù)。排除要求體外碎石或藥物排石者。

85例均經(jīng)彩超、腹部平片及CT檢查，診斷2～3 cm腎下盞結(jié)石，以CT作為最終診斷。其中78例多發(fā)，7例單發(fā)。合并輕度腎積水70例。合并泌尿系感染45例(尿白細(xì)胞升高或細(xì)菌培養(yǎng)陽性或伴有膀胱刺激征)，采用頭孢三代或左氧氟沙星抗感染治療，達到感染控制(尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，尿白細(xì)胞計數(shù)<50/μl)。5例有經(jīng)皮腎鏡碎石史，其中4例結(jié)石復(fù)發(fā)(術(shù)后5年1例，3年1例，1年2例)，1例結(jié)石殘留(術(shù)后3個月)。8例有輸尿管結(jié)石輸尿管硬鏡碎石史，術(shù)后8～65個月，(23.6±3.8)月。

術(shù)前將MPCNL和fURSL的手術(shù)操作過程、目前經(jīng)驗與文獻報道的優(yōu)缺點向病人及家屬講明，由病人及家屬選擇手術(shù)方式。42例采用fURSL，43例采用MPCNL，2組術(shù)前資料差異均無顯著性(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

fURSL：術(shù)前常規(guī)留置F6雙J管2周。全麻，截石位，輸尿管硬鏡下拔除雙J管，檢查輸尿管擴張情況。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中國瑞邦F12/14輸尿管軟鏡鞘，若輸尿管較寬，則留置F13/15軟鏡鞘。沿軟鏡鞘插入F6奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，進入腎盞內(nèi)觀察，找到腎盂輸尿管連接部，將軟鏡鞘放置在腎盂輸尿管連接部并作為定位標(biāo)志，找到腎上、中、下盞。將軟鏡退到軟鏡鞘內(nèi)，200 μm鈥激光(9～15 W)將結(jié)石從周圍向中央粉末化粉碎。以取石網(wǎng)籃取出3 mm左右結(jié)石。為防止粉末化的結(jié)石下方仍有結(jié)石殘留，加大灌水壓力，同時調(diào)節(jié)病人體位為頭低腳高位,以利于將結(jié)石沖到腎上、中盞。仔細(xì)檢查下盞有無結(jié)石殘留。鏡下無2 mm以上結(jié)石殘留時結(jié)束手術(shù)，因腎下盞在fURSL時有視野盲區(qū)，因而鏡下未見2 mm以上結(jié)石并不能表明就一定將結(jié)石粉碎完畢。術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管。術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解結(jié)石是否排凈。術(shù)后2周拔除雙J管，1個月復(fù)查CT明確結(jié)石是否排凈。

MPCNL：全麻，截石位，輸尿管硬鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，接持續(xù)注水。改俯臥位，在超聲定位下找到背側(cè)目標(biāo)盞，從穹窿部穿刺成功后，留置導(dǎo)絲，從F8開始擴張至F16，接腎鏡。采用氣壓彈道或1000 μm鈥激光在10～15 W能量下將結(jié)石擊碎，以渦流沖出或異物鉗取出。留置F6雙J管及F14腎造瘺管。術(shù)后3天拔除導(dǎo)尿管，第4天復(fù)查腹部平片明確結(jié)石取凈情況，第5天拔除腎造瘺管，術(shù)后2周取出雙J管，術(shù)后1個月復(fù)查CT以明確結(jié)石是否排凈。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間：fURSL從輸尿管硬鏡檢查開始，MPCNL從彩超定位穿刺開始。②一次性結(jié)石取凈率：術(shù)后1個月復(fù)查CT未見2 mm以上結(jié)石。③術(shù)中出血量：以術(shù)前及術(shù)后即刻行血常規(guī)檢查的血紅蛋白差反映。④術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后1周內(nèi)體溫超過38.5 ℃。⑤術(shù)后遲發(fā)性出血：術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的尿道出血或腎造瘺管出血，估計出血量>100 ml/d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組相比，在一次性結(jié)石取凈率及手術(shù)時間方面MPCNL組優(yōu)于fURSL組，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率方面fURSL組優(yōu)于MPCNL組。2組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率差異無顯著性。見表2。fURSL組14例結(jié)石殘留，其中3例結(jié)石0.8～1.2 cm再次行fURSL，1例結(jié)石1.5 cm行MPCNL，6例結(jié)石0.7～0.9 cm行體外碎石，均排凈，4例結(jié)石0.6～0.8 cm動態(tài)隨訪。MPCNL組5例殘留結(jié)石0.6～1.1 cm，其中2例行fURSL，1例行體外碎石，均排凈，2例動態(tài)隨訪。MPCNL組6例遲發(fā)出血，發(fā)生時間分別為術(shù)后當(dāng)天2例，第2天2例，第5天1例，第7天1例，除1例出血量約1200 ml行介入栓塞止血外，其余5例出血量200～300 ml，經(jīng)臥床休息及止血治療，均治愈出院。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

MPCNL是處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的有效方法。穿刺通道為F14/18，可以采用鈥激光或氣壓彈道碎石，碎石后通過異物鉗取出，或者沖水形成渦流或負(fù)壓吸引將結(jié)石沖出。這種方法取石效率高，但出血較多，術(shù)中出血多會影響手術(shù)視野，進而影響手術(shù)時間及取石成功率；且MPCNL是硬鏡，彎曲幅度受限，對與穿刺通道平行或近乎平行的腎盞結(jié)石往往無法探及而很難取出，因而臨床有一定的不足。

fURSL在處理2 cm以下腎下盞結(jié)石方面的有效性與MPCNL相當(dāng)[5]，但在處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的有效性方面有一定的爭議。近年，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，fURSL治療2～3 cm腎下盞結(jié)石顯示出越來越好的效果[6～8]。fURSL沿人體正常管道進入腎盂、腎盞，創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后出血少，住院時間短，這與我們的研究結(jié)果一致。但相比于MPCNL，fURSL也有明顯的不足：一方面，fURSL僅可采用200 μm鈥激光碎石，碎石效率低，特別是對于質(zhì)地較硬的一水草酸鈣結(jié)石，因而手術(shù)時間較長；另一方面，目前配套的僅為取石網(wǎng)籃，僅可以取出2～4 mm結(jié)石，較大及較小的結(jié)石均很難取出，取石效率低，大部分結(jié)石需要術(shù)后自行排出。雖然fURSL并不需要將粉碎的結(jié)石取出[9]，但術(shù)中取出的結(jié)石較少，術(shù)中形成的碎石會掩蓋下面較大的結(jié)石，導(dǎo)致遺漏一部分結(jié)石。另外，因為結(jié)石較大，手術(shù)時間較長，彎曲時間較長，對輸尿管軟鏡的損耗較大，因而增加輸尿管軟鏡損壞幾率，增加使用成本。

MPCNL的一次性結(jié)石取凈率明顯高于fURSL，手術(shù)時間也明顯縮短[10,11]。本研究也顯示MPCNL的一次性結(jié)石取凈率(88.4%)高于fURSL(66.7%)，主要是MPCNL通道大，手術(shù)路徑短，配以氣壓彈道及1000 μm鈥激光，碎石及取石效率均高。

fURSL的一次性結(jié)石取凈率不及MPCNL。為了提高fURSL的結(jié)石取凈率，術(shù)前認(rèn)真評估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的結(jié)石取凈率可以根據(jù)評分系統(tǒng)評估，包括4個方面：結(jié)石成分(CT值)、腎下盞及輸尿管夾角(infundibulopelvic angle，IPA)、結(jié)石負(fù)荷(表面積)、腎漏斗部長度(renal infundibular length，RIL)(25 mm為界)。評分越高，則結(jié)石越不易清除。Tonyal等[12]也認(rèn)為結(jié)石負(fù)荷較單純結(jié)石大小能更好地評估一次性結(jié)石取凈率。Jung等[13]報道小的腹側(cè)腎下盞結(jié)石是導(dǎo)致fURSL的結(jié)石取凈率下降的重要因素。結(jié)石成分也是影響結(jié)石取凈率的重要因素。一水草酸鈣與磷酸鈣結(jié)石的結(jié)石取凈率明顯低于二水草酸鈣、磷酸鎂銨及尿酸結(jié)石[14]。Jeong等[15]研究同一個外科醫(yī)生采用fURSL治療100例腎結(jié)石的資料，認(rèn)為外科醫(yī)生的操作熟練程度和結(jié)石密度是影響fURSL取石效率的2個重要因素。El Hamed等[16]也認(rèn)為結(jié)石硬度是fURSL需要一期還是二期甚至多期處理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改進可以提高電子輸尿管軟鏡的使用壽命，進而提高取石率。這些均是影響fURSL取石成功率的關(guān)鍵因素。馬蹄腎及重復(fù)腎等腎臟解剖異常也是影響fURSL效果的一個重要因素。此外，fURSL損傷小，恢復(fù)快，可以多次手術(shù)，因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。

本研究數(shù)據(jù)顯示fURSL優(yōu)于MPCNL的方面在于術(shù)中及術(shù)后出血機率更低，恢復(fù)更快，住院時間更短。這與國內(nèi)外大多數(shù)報道一致[19,20]。Lai等[21]認(rèn)為fURSL對腎功能影響小，因而特別適合于孤立腎。

綜上所述，fURSL與MPCNL均可以用于處理2～3 cm腎下盞結(jié)石。fURSL的結(jié)石取凈率低于MPCNL，但是術(shù)中及術(shù)后出血、住院時間均優(yōu)于MPCNL。采用fURSL或MPCNL處理此類結(jié)石時，不僅要考慮結(jié)石的大小，還要根據(jù)結(jié)石的CT值、IPA、腎臟解剖異常、結(jié)石成分、結(jié)石負(fù)荷、腎漏斗部長度、是否為孤立腎等因素綜合選擇處理方法。有時可以將兩種手術(shù)方法結(jié)合起來，結(jié)石取凈率更高[22]。