王 曼, 彭小玉, 田 珺

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 湖南 長(zhǎng)沙, 410208；2. 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 湖南 長(zhǎng)沙, 410006)

放射性直腸炎是盆腔腫瘤患者進(jìn)行放射治療時(shí)或放射治療后常見的直腸并發(fā)癥[1]。國(guó)外文獻(xiàn)資料顯示，治療前列腺癌、直腸癌、膀胱癌、子宮頸癌、睪丸癌和子宮癌采用放射療法所致放射性直腸炎的發(fā)病率為5%～20%[2]。放射性直腸炎臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性直腸炎隸屬于“泄瀉”、“便血”范疇，放射線作為“熱、 火、毒、邪”導(dǎo)致腸道絡(luò)脈損傷，下焦?jié)駸嵊俜e導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，熱傷脈絡(luò)、熱毒交結(jié)是放射性直腸炎的病理實(shí)質(zhì)[4]。目前，西醫(yī)多認(rèn)為腸道黏膜上皮細(xì)胞受損、腸道菌群失調(diào)和血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致放射性直腸炎[5]。中藥保留灌腸是治療放射性直腸炎非常有效的一種方法，可以降低用藥劑量、減少副反應(yīng)，避免口服抗生素所引起的腸道菌群比例失調(diào)[6-7]。目前中藥保留灌腸的護(hù)理技術(shù)尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，本文主要?dú)w納和分析中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的護(hù)理研究進(jìn)展。

1 放射性直腸炎的發(fā)病機(jī)理

馮敬霞等[4]提出，放射性直腸炎的發(fā)病機(jī)制是熱損脈絡(luò)與熱毒交結(jié)；薛美平等[7]提出其病機(jī)總屬熱毒內(nèi)盛，毒傷腸絡(luò)，熱壅肉腐；高向軍等[3]認(rèn)為放射性直腸炎病位在大腸，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣虧虛，熱毒內(nèi)侵；李宇飛等[5]認(rèn)為其病機(jī)為熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀阻脈絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)和中虛氣弱；吳琴靜等[8]認(rèn)為放射性直腸炎是本虛標(biāo)實(shí)之候，主要病機(jī)為熱毒蘊(yùn)結(jié)，脾胃受損；唐幸等[9]提出其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

20世紀(jì)70年代，Withers 等[10]最早提出了放射性直腸炎與隱窩細(xì)胞的有絲分裂有關(guān)，這些細(xì)胞是放療后最先死亡的細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞死亡的速度快于增生的速度時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生放射性直腸炎；2001年，Paris等[11]認(rèn)為放射性直腸炎的發(fā)生與腸道黏膜微血管的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡有關(guān)；2007年，Schuller等[12]推翻了這一認(rèn)識(shí)，觀察放射性直腸炎的小鼠模型，腸道黏膜微血管的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡較少。目前，內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡是否導(dǎo)致放射性直腸炎仍存在爭(zhēng)議[13]。

2 中藥保留灌腸是治療放射性直腸炎的有效方法

目前西醫(yī)方面，國(guó)內(nèi)對(duì)癥狀較輕的放射性直腸炎的治療具有自限性，放療中止或者減少放射線劑量后，癥狀可以自行緩解。必要時(shí)可以口服止瀉藥，使用激素類及水楊酸類藥物灌腸，極少部分需要手術(shù)治療[14]。中醫(yī)方面，中藥保留灌腸顯示出了較好的治療效果及可耐受的不良反應(yīng)。王馨曼等[15]、夏桂萍[16]、王偉等[17]、尹禮烘等[18]、陳玲等[19]等分別做了相關(guān)研究，結(jié)果顯示，中藥保留灌腸的療效優(yōu)于其他藥物。

3 中藥保留灌腸技術(shù)的護(hù)理研究進(jìn)展

3.1 灌腸器具

3.1.1 傳統(tǒng)灌腸器： 傳統(tǒng)的灌腸器由灌腸筒、導(dǎo)管及肛管組成，灌腸筒的為不透明的搪瓷材料，既不易觀察灌入量及速度，又不能顯示灌腸筒液面距肛門的高度，影響觀察保留灌腸的時(shí)間和效果；導(dǎo)管為不透明膠管，異物堵塞肛管不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管因長(zhǎng)期用血管鉗夾閉及高壓滅菌容易損壞；肛管為黑色硬質(zhì)木，短、粗、硬，容易損傷黏膜[20]。

3.1.2 組合式灌腸工具： 一次性吸痰管、一次性導(dǎo)尿管、一次性注射器、一次性輸液器等部件組合成的灌腸工具在目前臨床中應(yīng)用較多。曹魯梅[21]將一次性輸液器和一次性吸痰管連接進(jìn)行灌腸，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并且可以通過輸液器的調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴數(shù)，有利于控制流量和觀察液面高度，從而提高灌腸效率；曾旭婷等[22]采用50 mL注射器連接一次性吸痰管的方法進(jìn)行灌腸，一次性吸痰管質(zhì)地較軟，可以減少對(duì)直腸黏膜的刺激，減輕患者不適感，并且一次性吸痰管較長(zhǎng)，可插入較深的部位，減少藥液外漏，更易于吸收，從而提高放射性直腸炎患者的治療效果；呂慧俠等[23]將16號(hào)一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管連接一次性輸液器進(jìn)行灌腸，不僅延長(zhǎng)了保留時(shí)間，而且減輕了患者的不適感；陳慧等[24]研究發(fā)現(xiàn)F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管比F12硅膠吸痰管藥液保留時(shí)間更長(zhǎng)，藥物外溢更少，但F12硅膠吸痰管較F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管更容易耐受，患者接受度較高?，F(xiàn)在尚未有關(guān)一次性注射器和一次性輸液器何種器具效果更好的研究。

3.2 常用灌腸液

3.2.1 單純中藥灌腸劑： 劉珍等[25]對(duì)照組采用氯化鈉注射液10～20 mL和復(fù)方維生素B2溶液10～20 mL灌腸治療，治療組采用自擬中藥方進(jìn)行灌腸治療，結(jié)果治療組有效率高于對(duì)照組，治療組證候總積分、CRP含量及生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組；徐晶晶等[26]將宮頸癌放療患者分為單純放療組和聯(lián)合組，單純放療組給予常規(guī)治療，聯(lián)合組予每周三次酪酸梭菌保留灌腸，結(jié)果顯示，單純放療組放射性直腸炎發(fā)生率高于聯(lián)合組；李春耕等[27]用扶正解毒湯灌腸治療放射性直腸炎患者，有效率為98.9% ；劉瑩等[28]將對(duì)照組給予西藥灌腸治療，治療組給予活血通絡(luò)中藥煎劑灌腸治療，有效率差距并不顯著，但治療組出現(xiàn)腹瀉、腹部絞痛、便血等不適癥狀患者的人數(shù)明顯少于對(duì)照組。

3.2.2 中藥灌腸劑聯(lián)合其他治療： ①中藥保留灌腸聯(lián)合其他藥物：劉建勛[29]治療放射性直腸炎用白頭翁湯保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪緩釋顆?？诜?、劉子香[30]治療放射性直腸炎應(yīng)用西藥保留灌腸加云南白藥、尚秀娟等[31]治療放射性直腸炎取中藥湯劑加慶大霉素、制菌霉素等混合后行保留灌腸、李春耕等[32]治療放射性直腸炎將中藥和康復(fù)新液交替保留灌腸，均取得較好的療效。②中藥保留灌腸聯(lián)合靜脈輸液：劉文華等[33]的研究中對(duì)照組采用小牛血清去蛋白注射液靜滴，治療組用中藥保留灌腸加小牛血清去蛋白注射液靜脈滴注，結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組。③中藥保留灌腸聯(lián)合艾灸：林洪等[34]將對(duì)照組給予西藥治療，治療組給予中藥保留灌腸聯(lián)合艾灸治療，結(jié)果顯示，治療組治療有效率高于對(duì)照組，不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.3 灌腸液的量

腸道是一個(gè)對(duì)壓力很敏感的肌性器官。直腸壁受體對(duì)壓力刺激有一定的閾值。當(dāng)藥物溶液在直腸內(nèi)累積150～200 mL，直腸壓力為> 7.3 kpa時(shí)，直腸內(nèi)受體興奮，通過神經(jīng)反射立即產(chǎn)生排便意向，引起排便反射[35]。據(jù)此，大多數(shù)研究者認(rèn)為每次灌腸溶液量應(yīng)少于200 mL[36]。薛美平等[37]用藥液100 mL進(jìn)行保留灌腸，治療放射性直腸炎效果較好?？梢姡P(guān)于灌腸液的量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 灌腸液的溫度

39～41 ℃為常規(guī)保留灌腸液的溫度，若灌腸液溫度過低，易刺激腸道發(fā)生緊張性收縮導(dǎo)致腸痙攣，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，藥物難以長(zhǎng)時(shí)間保留；若灌腸液溫度過高，可刺激腸道黏膜充血滲出，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，不僅不利于灌腸液的保留，還有可能加重潰瘍出血[38]。薛美平等[37]認(rèn)為 (39±0.5)℃為中藥保留灌腸治療放射性直腸炎最適宜的給藥溫度。

3.5 灌腸時(shí)間

張閣[39]將需要中藥保留灌腸的26例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各13例。對(duì)照組白天灌腸，實(shí)驗(yàn)組臨睡前灌腸，結(jié)果對(duì)照組藥液保留時(shí)間低于實(shí)驗(yàn)組，證明了臨睡前灌腸能延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，提高治療效果。文曉蕓等[40]在治療慢性盆腔炎時(shí)，治療組保留灌腸選擇在睡前排凈大小便后保留灌腸，這樣患者可臥床休息，能減少灌腸后的不適，增加患者的舒適感，對(duì)照組在白天保留灌腸，結(jié)果治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，其方法簡(jiǎn)便易行，患者接受度高。

3.6 體位的選擇

吳懷巧[41]灌腸時(shí)采取截石位，以此體位插入尿管，可避開前壁，避免對(duì)創(chuàng)面造成第二次損傷。保留體位取半坐臥位和俯臥位交替，床頭高30～40 cm，這種體位可以使藥液停留在病變部位較長(zhǎng)的時(shí)間，使藥液發(fā)揮更大的作用。高真理[42]在中藥控?zé)峁嗄c治療結(jié)直腸癌時(shí)，緩慢推注或滴注藥物后，囑患者緩慢翻轉(zhuǎn)身體360°，使藥物在腸道內(nèi)均勻分布，直腸炎取左側(cè)臥位進(jìn)行保留。有關(guān)灌腸體位的討論還需做進(jìn)一步研究。

3.7 插管深度

正常成年人直腸長(zhǎng)10～14 cm，直腸距肛門4～8 cm的直腸前壁是放射性直腸炎好發(fā)部位[43]。吳懷巧[41]認(rèn)為，尿管插入深度是根據(jù)腸鏡結(jié)果病變部位距肛門的距離再插入1～2 cm，使藥液直接作用在病變位置，以達(dá)到滿意的療效。薛美平等[37]應(yīng)用中藥保留灌腸的插管深度為20 cm，取得了較好的效果。有關(guān)插管深度還需進(jìn)一步研究。

3.8 灌腸的速度

薛美平等[37]研究指出，以每100 mL藥液30 min勻速滴完，治療放射性直腸炎效果較好。袁曉燕[44]認(rèn)為，灌腸速度不宜過快，藥液滴速應(yīng)控制在30～60滴/min為宜。當(dāng)直腸內(nèi)壓力>56.25 mm Hg時(shí)，直腸壁感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮，引起排便反射，藥液就隨同排便排泄，影響療效。

3.9 保留時(shí)間

寧曉梅等[45]將需要保留灌腸的直腸炎患者分為三組，灌腸液分別保留6 h、8 h和10 h，結(jié)果顯示，保留8 h和10 h的效果比6 h更好，而保留8 h和10 h效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但保留8 h患者依從性更高，為最佳時(shí)間。談利利[46]認(rèn)為，脂溶性、分子型藥物是大腸容易吸收的，應(yīng)盡可能選擇此類藥物以延長(zhǎng)保留時(shí)間；同時(shí)她提到西藥是根據(jù)血藥濃度和藥物半衰期來(lái)確定藥物發(fā)揮作用最顯著的時(shí)間，但中藥成分復(fù)雜，要準(zhǔn)確保留時(shí)間以發(fā)揮最大藥效，無(wú)疑是一件困難的事情。

4 小結(jié)

中藥保留灌腸的護(hù)理研究不僅有利于彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中的不足，還有利于提高藥物的療效、減輕患者的身心痛苦和提高患者滿意度。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析，臨床上中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的器具多為一次性吸痰管或一次性導(dǎo)尿管連接一次性注射器或一次性輸液器，一次性導(dǎo)尿管比一次性吸痰管藥液保留時(shí)間更長(zhǎng)，藥物外溢更少，但一次性吸痰管較一次性導(dǎo)尿管更容易耐受，患者接受度較高。此外，本文還總結(jié)了中藥保留灌腸的灌腸液的量、灌腸液的溫度、灌腸時(shí)以及灌腸后的體位、插管深度、灌腸速度、藥液保留時(shí)間等的相關(guān)研究，雖然研究種類較多，但關(guān)于中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)行大樣本多中心的臨床試驗(yàn)研究，以規(guī)范地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，促進(jìn)中藥保留灌腸技術(shù)的推廣和中醫(yī)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。