★ 鄭冉 王根發(fā) 蔣小敏*（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《四診抉微》一書由林之翰所著，是其代表作，流傳較廣。林之翰，清代康熙至雍正間名醫(yī)，字憲百，號慎庵，別號苕東逸老，浙江烏程人，著有《四診抉微》《嗽證知原》等書。林氏為診病常奔走四方，醫(yī)術(shù)為時人所稱道。虛心、專心學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，精益求精，博古通今。此書最早刊于1723年，是中醫(yī)診所學(xué)專著。全共有八卷，卷一至卷三， 以詳述望、聞、問三種診法，卷四至卷八，以討論切診。另附《管窺附余》一章，其內(nèi)容詳而不泛，每先引經(jīng)訓(xùn)，再旁參眾說，后以賦文簡括以便記誦［7］。本書舌診內(nèi)容豐富， 黑苔是其望診察舌部內(nèi)容之一，引用《舌鑒》《準(zhǔn)繩》《正義》對于黑苔的記載，參以林氏臨床治療經(jīng)驗，對后世治療黑苔提供臨床診斷與治療思路有極大參考價值。

1 四診合參，望診為首

《難經(jīng)》有云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧?！保?］四診為中醫(yī)診斷的主要內(nèi)容之一和主要特色這一觀點已為中醫(yī)界所公認(rèn)。筆者認(rèn)為，在望聞問切四診可以正常進(jìn)行的情況下，四診合參，各診互相補充與佐證，而望診占據(jù)相當(dāng)重要的地位?！端脑\抉微》有云：“殊不知望診為四診最上乘功夫，果能抉其精髓，亦不難通乎神明，聞問亦然，終是缺一不可?！保?］由此可知，望診為四診之首，四診中的各診就如每個人的日常生理活動，每一部分都緊密聯(lián)系，何談取舍？然舌診亦為望診之重，舌象與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液有著密切的聯(lián)系［3］36?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》云：“厥陰終者，中熱嗌干，喜溺心煩，甚則舌卷?！保?］《五法》云：“舌者，心之竅也，臟腑有病，必見之于舌。若津液如?！巧嗪谡?，又不可概以熱論也?！保?］23《四診抉微》中，首先運用五行學(xué)說解釋黑苔出現(xiàn)的機理，后參以八綱辨證、六經(jīng)辨證分析之后，給出藥方。并在前人基礎(chǔ)之上，對已給方藥加以變化和增減，提出新解。

2 黑苔主病，辨證施治

2.1 黑苔病危，預(yù)后較差 自古以來，關(guān)于黑苔的著作和論述不多，一旦有提及到的，多認(rèn)為是病情危重之候?！毒霸廊珪吩?：“黑色連地而灰黯無神，死無疑矣。”［5］舌苔為黑，兼舌質(zhì)色澤晦暗，舌苔舌質(zhì)均提示為精神衰敗、氣血大虧的重病惡候?！端脑\抉微》云：“舌見黑苔，最為危候。表證皆無此舌，如一兩日間見之必死……如全黑者，總神丹亦難療也?！保?］27其中論述到，舌尖出現(xiàn)黑苔病情較輕，舌根出現(xiàn)黑苔病情最重，滿舌皆黑為死候，不治。并提示，以刮苔的方法判斷病情預(yù)后。醫(yī)者先用薄荷汁或者韭葉汁擦拭舌苔，再用生姜切平擦拭，若拭后舌苔不重新生長則為預(yù)后佳，若拭后黑苔繼續(xù)蒸于舌面，則提示預(yù)后差。

2.2 黑苔主寒，水來克火 《準(zhǔn)繩》云：“純黑之舌，有水來克火者，附子理中湯?！保?］27筆者認(rèn)為，此句中的“水”指的是腎陽虛衰，水濕泛濫；其中“火”指的是上中二焦心陽或脾胃之陽。此乃腎陽虛衰，水濕泛濫，今水來乘土，制使脾胃虛寒，故運用附子理中湯培土以制水，補虛以回陽，溫中以祛寒。其中運用附子理中湯治療的黑苔還有兩條原文如下，其一：“舌見中黑，邊白而滑，表里俱虛寒也，脈必微弱，證必惡寒，附子理中湯溫之?！保?］28舌中部苔色發(fā)黑，邊白而滑，提示表里俱寒，水濕內(nèi)盛。邊白指的是舌質(zhì)白，提示陽虛。那么脈證必然也可以推算的出來是微弱脈，必然也具備陽虛畏寒之癥狀，用附子理中湯溫中扶陽。其二：“舌中黑，無苔而燥，津液受傷，而虛火用事也，急宜生脈散合附子理中主之?！保?］28此時舌中部苔色發(fā)黑，無苔而燥，說明津液受傷，且脾胃氣弱，無以上蒸形成舌苔。由此可推測出舌形較瘦，以生脈散益氣生津合附子理中湯補虛回陽。除了運用附子理中湯之外，書中還運用四逆湯來治療寒濕內(nèi)盛：“舌無苔而中心淡黑，冷而滑者，少陰寒證也，四逆湯。”［2］29此句從六經(jīng)辨證的角度，認(rèn)為病情已經(jīng)到達(dá)心腎陽氣虛衰之證，投以四逆湯溫腎回陽。我們也因此可以推斷出，此時病人除了有舌象方面的表現(xiàn)，也定會出現(xiàn)少陰寒證之心腎陽虛不能養(yǎng)神之心煩，似睡非睡，不能蒸化津液之自利口渴，寒濕下注之小便色白的一系列臨床表現(xiàn)。

2.3 黑苔主熱，火過炭黑 本書中關(guān)于黑苔主熱的敘述有諸多，運用的方藥有涼膈散、大承氣湯、人參白虎湯、白虎湯、竹葉石膏湯、甘露飲、生脈散、雙解散、解毒湯、黃連解毒湯、大柴胡湯等。這些方劑的主要功效為清熱、解毒、瀉下、生津。其中以涼膈散和大承氣湯為例?！稖?zhǔn)繩》云：“余謂黑而澀，涼膈；或問： 火極而黑，何不用大承氣湯？曰：病勢已極，急攻必死，故反用涼膈，待陰稍生，陽稍緩，乃可攻之。”［2］27筆者認(rèn)為，本句中的“火”指的是上中二焦邪郁生火生熱。苔黑而干澀，是為熱盛津傷之象，先運用涼膈散瀉火通便，清上瀉下。其中，涼膈散中的甘草和白蜜，有益胃生津潤燥之效。待陰生，陰陽互根，陰生而陽長，待病勢稍緩，病人可攻之時，予大承氣湯。其中論述道：“舌根起黑苔者，此死候，咽不結(jié)，可治，宜大承氣湯?！保?］28舌根主腎，足少陰腎經(jīng)上循喉嚨，挾舌本。其中“咽不結(jié)”提示無少陰病。足太陰脾經(jīng)挾咽，連舌下，“咽不結(jié)”提示無脾胃衰敗，咽部的吞咽功能尚存。而肺與大腸相表里，喉又為肺之門戶，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，則可辨用大承氣湯。《四診抉微》中寫道：“黃苔久而變黑，實熱亢極之候，又未經(jīng)服藥，肆意飲食，而見脈伏，目閉口開，獨語譫妄，醫(yī)遇此證，必掘開舌苔，視瓣底紅者，大承氣湯下之?！保?］28黑苔可由黃苔轉(zhuǎn)化而來，熱證失治久而入里見脈伏，飲食不節(jié)，宿食久積于胃腸亦化熱，熱濁上攻，擾亂心神從而出現(xiàn)一系列之獨語譫妄的證候。遇到這些情況，醫(yī)者需掘開患者舌苔瓣底，若瓣底紅，說明病人尚可救，用大承氣湯峻下熱結(jié)，若黑，則不治。此外，黑苔出現(xiàn)時亦見于舌生芒刺的舌質(zhì)異?，F(xiàn)象，此處不一一列舉。

2.4 黑苔主陰竭，水極似火 《四診抉微》中搜匯百家，其中《舌鑒》《正義》《準(zhǔn)繩》都有關(guān)于黑苔主寒極熱盛的敘述，但林翁提出：“黑苔舌有水竭津枯一候，不宜涼藥，宜重用壯水之劑?！保?］30究其所以然，水極似火者，為腎陰虛也，林翁以為世人多只學(xué)習(xí)書本，學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗之道卻不善于觀察和思考，認(rèn)為黑苔主熱，投大量苦寒之劑，延誤病情，使患者失治誤治。醫(yī)者觀察病人舌象之余，應(yīng)注意四診合參，切不可單看舌象，忽略次兼癥。若患者出現(xiàn)脈虛數(shù)或微細(xì)的陰虛脈象，且胸腹并無脹滿，并無用下法的指征。雖然出現(xiàn)錯語、舌苔焦黑干枯，腫而生刺的一派熱象，但這是真水衰竭，腎陰虛衰，水不制火而引起的。遂提出施以大劑量生料六味地黃湯以壯水。若在腎陰虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽虛畏寒者，加入肉桂、附子、五味子回陽救逆。雖然林翁在此未提出舌質(zhì)的表現(xiàn)，醫(yī)者可以通過舌神為枯，舌形瘦，有裂痕，等舌質(zhì)表現(xiàn)來佐證陰竭津枯這一證候。

3 注意鑒別，排除染苔

《四診抉微》云：“凡見黑舌，須問曾食酸物及甜咸物否，能染成黑色非因病而生也?！保?］29患者口服某些藥物和食物，可使舌苔著色蓋住原來苔色，稱為染苔。常見染黑苔的食物有烏梅、橄欖、黑芝麻、黑巧克力、長期吸煙等，藥物有鐵劑、部分抗生素。據(jù)現(xiàn)代研究，正常苔色形成時間較慢，苔色較為均勻，不同顏色之間過渡較為平滑自然，用揩舌法可以鑒別。染苔分布不均勻，邊緣較為清晰。染苔短時間內(nèi)可自然消失，因染苔附著于舌面淺表，經(jīng)口腔磨擦后容易消失，一般3～5h會消除［6］。染苔與病情、病證不相符。綜上所述，新病、輕病見黑苔則可通過詢問病人看病前是否吃過易染成黑苔的食物或藥物等來鑒別是否為染苔。

4 結(jié)語

黑苔在《四診抉微》中由五行學(xué)說可總結(jié)為3個病機：（1）水來克火（2）火過炭黑（3）水極似火，豐富了現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)中關(guān)于黑苔的內(nèi)容，使之不僅從八綱辨證角度、更以六經(jīng)辨證角度來闡述黑苔出現(xiàn)的臨床意義。為后人在臨床實踐中提供治療思路，使后之學(xué)者，慎之不忽。后之學(xué)者在學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗中，細(xì)究而善存疑，詳審而不拘泥。在臨床實踐中若見到黑苔的病人，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀和體征，四診合參，靈活變通。抓住主要病機，辨證施治，注意鑒別是否有染苔的情況。若是產(chǎn)后病人，亦可因血瘀而見黑苔，《四診抉微》云：“產(chǎn)后辨舌者，以心主血也。經(jīng)云少陰氣絕，則血不行，故為紫黑者，為血先死也?！保?］29此時可用養(yǎng)血祛瘀的生化湯、桃紅四物湯等方劑。同樣，在觀察舌苔的同時，也應(yīng)該關(guān)注舌質(zhì)的情況。黑苔病人舌質(zhì)如常，舌質(zhì)滋潤，紅活鮮明，舌色淡紅，無舌形舌態(tài)的異常變化，可視為正氣未傷，并非病危，逐邪可勝。治療過程中，亦可通過舌苔的變化而預(yù)估病情的發(fā)展和病勢的進(jìn)退。