劉穎穎, 馮玉玲

(1. 江蘇昆山市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 昆山, 215300; 2. 江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。目前PICC被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療，是中長(zhǎng)期靜脈治療安全、有效的治療途徑[1]。拔管困難是PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其是由于各種因素的作用導(dǎo)致在拔管的過(guò)程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮，致使拔管過(guò)程不暢，無(wú)法拔出，拔管困難發(fā)生率為0.340%～0.965%[2]。PICC 拔管困難受多種因素影響，主要包括患者精神緊張、上肢不同部位靜脈血栓形成、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管與血管壁粘連、白色纖維物質(zhì)包裹管道、PICC于靜脈內(nèi)變形或迂曲等[3]，其中纖維蛋白鞘可能是引起PICC拔除困難的主要原因[4]。PICC 拔管困難時(shí)，忌盲目強(qiáng)行拔管，避免導(dǎo)管斷裂[5]。導(dǎo)管斷裂是PICC置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7‰[6]。導(dǎo)管斷裂包括部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔选嗔训膶?dǎo)管進(jìn)入右心房會(huì)引起心律失常、損傷心肌甚至危及生命。 本研究總結(jié)了1例智力低下伴失語(yǔ)患者因PICC體內(nèi)部分?jǐn)嗔褜?dǎo)致拔管困難的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，2018年10月24日因“需間斷輸液治療”行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，給予右上臂貴要靜脈置入三向瓣膜4Fr單腔導(dǎo)管，置入37 cm，外露3 cm，雙側(cè)臂圍25 cm，尖端位于T7水平?；颊呒韧兄橇Φ拖录笆дZ(yǔ)10余年。2019年7月15日，遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔管過(guò)程中出現(xiàn)拔管困難，給予妥善固定后次日至本院靜療中心治療。入院時(shí)查患者PICC導(dǎo)管置入刻度15 cm，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血、滲液，右手臂無(wú)腫脹，緩慢拔除導(dǎo)管時(shí)患者呈痛苦面容，拒絕護(hù)理人員接觸導(dǎo)管，靜推生理鹽水發(fā)現(xiàn)液體自穿刺點(diǎn)回漏。立即暫停，與患者家屬溝通，告知其拔管困難的可能原因及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，采取序貫方式拔管，1 h后順利拔管，導(dǎo)管完整，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估患者拔管困難的可能原因及風(fēng)險(xiǎn)

患者PICC導(dǎo)管置入刻度15 cm，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血、滲液，右手臂無(wú)腫脹。患者智力低下且伴有失語(yǔ)，無(wú)法提供置管情況。與家屬了解導(dǎo)管留置過(guò)程中是否發(fā)生感染、靜脈炎等并發(fā)癥，家屬提供胸片檢查結(jié)果提示導(dǎo)管尖端位于腋靜脈，無(wú)打折，超聲檢查無(wú)血栓形成。該患者拔管困難的可能原因初步考慮是纖維蛋白鞘形成。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面的膜狀物，是由平滑肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、血栓、內(nèi)皮細(xì)胞及膠原蛋白等組成，起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，與血管壁緊緊相連[7]。藥物治療是纖維蛋白鞘形成后最常用的方法，包括尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等[8]。

拔除導(dǎo)管時(shí)患者呈痛苦面容，拒絕護(hù)理人員接觸導(dǎo)管。靜推生理鹽水發(fā)現(xiàn)液體自穿刺點(diǎn)回漏，沿皮膚平行方向輕輕將導(dǎo)管向外牽拉2 cm時(shí)推注的生理鹽水在破裂處呈噴射狀濺出，放松后導(dǎo)管回縮，考慮PICC導(dǎo)管存在部分?jǐn)嗔?。予立即停止拔管，妥善固定。與患者家屬溝通并簽署知情同意書(shū)：①拔管困難發(fā)生的原因很多，根據(jù)患者的情況，排除感染、血栓等原因，目前考慮可能是纖維蛋白鞘引起。②拔管過(guò)程中將采用序貫方式拔管，力求最小傷害拔除導(dǎo)管。③拔管過(guò)程中將密切觀察患者的面部表情、肢體語(yǔ)言，充分考慮其感受。④PICC導(dǎo)管可能已存在體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，拔管過(guò)程中很有可能發(fā)生完全斷裂，一旦發(fā)生斷管，可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，需要在DSA下通過(guò)介入方法抓捕斷端導(dǎo)管。

2.2 制定拔管困難應(yīng)急預(yù)案

拔管時(shí)將止血帶放置于患者腋下，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，立即于腋部扎止血帶，以減少導(dǎo)管向心臟回縮的機(jī)會(huì)，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s，注意觀察置管側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，預(yù)防血液循環(huán)障礙[9]。予患者絕對(duì)臥床，患肢制動(dòng)；密切觀察患者的生命體征，神志，有無(wú)胸悶氣短、心慌胸痛等癥狀，局部肢體有無(wú)腫脹等現(xiàn)象。纖維蛋白鞘隨著導(dǎo)管拔出，可能有部分脫落，隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈[10]；電話通知介入科，立即做好手術(shù)取管的準(zhǔn)備，備齊術(shù)中用品及搶救物品和藥品；醫(yī)生、護(hù)士同時(shí)平車護(hù)送患者入導(dǎo)管室，確定斷端導(dǎo)管的位置，行介入方法抓取導(dǎo)管。

2.3 正向引導(dǎo)，加強(qiáng)非語(yǔ)言交流

智力低下又稱為精神發(fā)育遲滯，其致病原因主要是個(gè)體在發(fā)育時(shí)期(一般指18歲之前)，因?yàn)槭艿叫睦砩鐣?huì)因素或生物學(xué)因素等影響，而導(dǎo)致智力發(fā)育受阻或不全。智力低下主要表現(xiàn)為自幼智力發(fā)育較同齡人低下，伴性格孤僻，口齒不清，溝通困難，行為幼稚，不能獨(dú)立工作，飲食、睡眠無(wú)規(guī)律，生活自理能力差等癥狀[11]。護(hù)理人員在為該類患者護(hù)理時(shí)，內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、具體，方法切實(shí)可行，讓患者能理解、接受。

患者為二次拔管，可能出現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼等情緒。焦慮、恐懼的情緒可以加重血管痙攣及收縮，使得拔管更加困難[12]?；颊呗?tīng)力正常，拔管前與患者仔細(xì)溝通，演示與反演示深呼吸，囑患者放松。拔管過(guò)程中護(hù)理人員密切觀察患者的身體語(yǔ)言，及時(shí)了解患者的需求，要有足夠的耐心和愛(ài)心。對(duì)患者進(jìn)行正向引導(dǎo)，及時(shí)表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)，提高其自信心。通過(guò)非語(yǔ)言方式例如豎大拇指、握拳等手勢(shì)，笑臉、疼痛等表情，搖頭、點(diǎn)頭等身體語(yǔ)言與患者進(jìn)行積極有效的溝通和交流。

2.4 采取序貫方式拔管

2.4.1 患肢熱敷和抓握球運(yùn)動(dòng)： 將熱水袋裝上2/3的熱水，水溫以50～60 ℃為宜[13]，平整放在穿刺點(diǎn)上方3 cm，熱敷20 min。演示與反演示抓握球運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。熱敷的作用主要是使血管擴(kuò)張，增加血流量，加快血運(yùn)[14]。干熱敷穿透力強(qiáng)，對(duì)深部組織透熱的效果好，可改善組織細(xì)胞缺氧，減少炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕導(dǎo)管對(duì)血管的刺激?；贾珶岱髸r(shí)注意觀察局部皮膚，防止?fàn)C傷?；莼鄣萚15]研究發(fā)現(xiàn)每日三餐后握球 25～30 次，每次握緊10 s，松開(kāi)10 s，握力大小以將握力球壓縮至 1/2 為準(zhǔn)，有利于防止血流淤滯，降低血栓及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4.2 穿刺點(diǎn)擴(kuò)張： 將無(wú)菌治療巾墊于右上臂下，按照PICC換藥的消毒方法消毒皮膚和導(dǎo)管。首先用1 mL注射器抽取2%利多卡因注射液0.3 mL在PICC置管點(diǎn)上方行皮內(nèi)注射作局部麻醉，減輕患者疼痛。然后將外露導(dǎo)管剪去部分，保留15 cm，并將其置于無(wú)菌紗布上，避免與皮膚直接接觸。穿刺點(diǎn)局部用血管鞘(盲穿穿刺針外套管)進(jìn)行擴(kuò)張，使纖維蛋白鞘與血管內(nèi)壁分離。

2.4.3 遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶： 經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管外注射行經(jīng)驗(yàn)性溶栓。尿激酶不僅能激活血液循環(huán)中的蛋白酶原，而且能滲入血栓內(nèi)部激活血栓內(nèi)的纖維酶原，促使血栓溶解。遵醫(yī)囑予1∶5 000 u尿激酶1 mL沿導(dǎo)管外緩慢注射，保留20 min后嘗試拔管。

2.4.4 導(dǎo)管內(nèi)放置導(dǎo)絲拔管： 經(jīng)上述方法仍拔管困難，予PICC導(dǎo)管放置無(wú)菌導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入順暢，置入約40 cm左右，懷疑導(dǎo)管體內(nèi)完全斷裂。再次與患者家屬溝通，做好手術(shù)取管的準(zhǔn)備。拔管護(hù)士撤出血管鞘，再次沿皮膚平行方向?qū)?dǎo)管緩慢向外牽拉，感覺(jué)導(dǎo)管松動(dòng)。外拔5 cm時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩瑑H剩纖維蛋白鞘絲相連，導(dǎo)絲從斷裂缺口處進(jìn)入血管。繼續(xù)緩慢向外拔除，分離斷端導(dǎo)管，將撤出導(dǎo)絲重新經(jīng)斷端置入導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲僅可置入10 cm左右，說(shuō)明導(dǎo)管完整。再次緩慢嘗試外拉導(dǎo)管，導(dǎo)管順利拔出?；颊邿o(wú)不適主訴。雙人核對(duì)導(dǎo)管完整。囑患者臥床休息并抬高手臂繼續(xù)熱敷30 min，促進(jìn)上肢靜脈血液回流，減輕疼痛，避免肢體腫脹。安慰患者家屬，告知24 h后揭除敷料，拔管肢體勿浸水，洗澡時(shí)給予保護(hù)；出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或牙齦出血等及時(shí)就醫(yī)。3 d后電話隨訪，無(wú)不良反應(yīng)，建議10 d后復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，結(jié)果無(wú)異常。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)以及微創(chuàng)技術(shù)的全面進(jìn)步與發(fā)展，在肘上PICC置管過(guò)程中基于B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)實(shí)施的置管技術(shù)，已經(jīng)得到全面推廣與應(yīng)用[16]。肘上靜脈位置較深，靜脈腔相對(duì)下段靜脈粗，不易滑動(dòng)，可以減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，也可以減少血栓靜脈炎的發(fā)生[17]。但是靜脈位置深，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈時(shí)成角，導(dǎo)管皮下走形部位被纖維蛋白鞘包裹，容易導(dǎo)致拔管困難。拔管困難時(shí)，忌盲目強(qiáng)行拔管，應(yīng)全面評(píng)估拔管困難的可能原因，從而采取針對(duì)性的拔管方法。拔管嘗試后若仍然存在拔管困難，建議采取序貫方式拔管包括患肢熱敷結(jié)合抓握拳運(yùn)動(dòng)、穿刺點(diǎn)局部擴(kuò)張、遵醫(yī)囑予尿激酶經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管外注射行經(jīng)驗(yàn)性溶栓、導(dǎo)管內(nèi)放置導(dǎo)絲嘗試拔管等方法安全拔管。此外，拔管前應(yīng)制定拔管困難應(yīng)急預(yù)案，避免意外發(fā)生。拔管的過(guò)程中護(hù)士應(yīng)積極與患者溝通，正向引導(dǎo)，加強(qiáng)非語(yǔ)言交流，做好心理疏導(dǎo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。