范明江 日斯白克·阿不都卡德爾 阿布都沙塔爾·吐爾地

乳腺癌是1種常見的女性惡性腫瘤，惡性程度較高，且容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。目前流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌已成為女性惡性腫瘤死亡的第二位[2]。每年因乳腺癌死亡的人數(shù)占惡性腫瘤死亡人數(shù)的15%～20%[3]。乳腺癌的主要治療手段是外科手術(shù)，范圍包括區(qū)域淋巴結(jié)處理及乳腺原發(fā)腫瘤處理[4]。因乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此傳統(tǒng)治療方式為乳房全切術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃不僅可以清掃潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也能準確的提供腋窩淋巴結(jié)分期，但因腋窩淋巴結(jié)的網(wǎng)絡(luò)非常豐富，使得淋巴結(jié)清掃時容易引起術(shù)后并發(fā)癥[5]，如術(shù)后活動患側(cè)上肢障礙、水腫、感覺異常、活動障礙、傷口感染、臂叢神經(jīng)損傷等[6]。前哨淋巴結(jié)活檢是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[7]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)[8]，對于淋巴結(jié)陰性的患者可采用前哨淋巴結(jié)活檢代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃，但前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清對早期乳腺癌患者的研究較少，因此本文回顧性分析了二者對早期乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，以為乳腺癌選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2015年1月至2017年1月收治的81例早期乳腺癌患者，納入標準：所有患者均經(jīng)病理診斷確診為早期乳腺癌，乳腺癌直徑<4 cm，所有患者經(jīng)超聲或鉬靶檢查為單發(fā)病灶；本研究所有患者知情同意，并同意配合本研究。排除標準：排除腋窩淋巴結(jié)腫大者、有胸壁乳房放射治療史或腋窩手術(shù)史者、前哨淋巴結(jié)活檢陽性者、哺乳期或妊娠期乳腺癌者、有肩關(guān)節(jié)或其他疾病者及對相關(guān)失蹤劑過敏者。本研究患者年齡為60～78歲，平均年齡為(66.2±2.3)歲，病理分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期42例，腫瘤直徑為0.6～4 cm，平均直徑為(1.8±0.4)cm，左側(cè)乳房45例，右側(cè)乳房36例。根據(jù)治療方法的不同，分為A組及B組，A組為腋窩淋巴結(jié)清掃組(43例)，B組為前哨淋巴結(jié)活檢組(38例)，兩組患者的年齡、病理分期、腫瘤直徑、腫瘤部位等對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 方法

A組患者給予腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+乳房全切術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：清除胸大小肌間的淋巴組織及脂肪，將胸筋膜切開，分離腋窩后，保護胸背神經(jīng)及胸長，根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，將第一站或第一、二站的淋巴結(jié)進行清掃，切除腋窩淋巴組織及脂肪。術(shù)后，對創(chuàng)腔進行止血，放置一根多孔硅膠引流管，負壓下吸引后縫合皮膚。

B組患者給予乳房全切術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：術(shù)前15 min在乳暈區(qū)皮內(nèi)注射2 ml亞甲藍，按摩局部皮膚，使亞甲藍進入皮下淋巴管網(wǎng)，通過腺體切口，根據(jù)顯影淋巴管找到前哨淋巴結(jié)，將所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)切除，并行腋窩區(qū)觸診，對于觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，一并切除。切除的前哨淋巴結(jié)送快速病理組織檢查。術(shù)畢對創(chuàng)腔進行止血，并放置一根多孔硅膠引流管，負壓下引流，并縫合皮膚。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的圍術(shù)期指標，包括腋窩拔管時間及腋窩引流量；②采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分表對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后一年的肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率，評分>90分者為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，<70分為差；③對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑(采用卷尺測量)及肩關(guān)節(jié)最大外展角度(用量角儀測量)及術(shù)后1年的上肢功能障礙(定義為術(shù)后第2周上肢出現(xiàn)疼痛、麻木癥狀)；④對比兩組患者術(shù)后1年的并發(fā)癥情況，包括上肢水腫、皮下組織壞死、皮下積液等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料用n或百分比表示，用卡方檢驗對比分析，計量資料用±s表示，用t檢驗對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標對比

A組的腋窩拔管時間、腋窩引流量明顯高于B組，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標對比(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標對比(±s)

組別例數(shù)腋窩拔管時間/d腋窩引流量/mlA組438.6±1.5326.7±86.5B組385.3±1.0117.9±35.4t11.488-56.658P<0.001<0.001

2.2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度對比

A組的優(yōu)良率為65.1%，B組的優(yōu)良率為97.4%，B組的優(yōu)良率明顯高于A組，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度對比/例

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度及術(shù)后1年的上肢功能障礙對比

術(shù)前兩組患者的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，術(shù)后1年A組的上臂周徑及上肢功能障礙明顯高于B組，A組的肩關(guān)節(jié)最大外展角度明顯低于B組，P<0.05，見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度及術(shù)后1年的上肢功能障礙對比(±s)

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度及術(shù)后1年的上肢功能障礙對比(±s)

組別例數(shù)上臂周徑/cm術(shù)前術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)最大外展角度/度術(shù)前術(shù)后1年上肢功能障礙(例,%)A組4328.5±3.133.7±4.2153.2±5.969.1±11.413(30.2)B組3828.5±3.528.9±4.1154.1±6.1128.7±25.42(5.3)t/χ20.05.191103.24-13.8939.198P1.0<0.001<0.001<0.0010.002

2.4 兩組患者術(shù)后1年的并發(fā)癥對比

A組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，P<0.05，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥情況比較/例

3 討論

乳腺癌是1種嚴重影響患者健康的嚴重惡性疾病，發(fā)生率逐漸升高，病情進展較為迅速，且病死率較高，目前乳腺癌的發(fā)病機制及發(fā)病原因尚未明確，可能與月經(jīng)狀況、年齡、激素水平、遺傳因素、環(huán)境影響等多種因素有關(guān)[9]，治療以手術(shù)治療為主，乳房全切術(shù)是治療乳腺癌的常見方法[10]。術(shù)后患者多需要腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期乳腺癌治療的重要組成部分，可以判斷乳腺癌的病情、預(yù)后，但患者淋巴結(jié)清掃范圍較大，術(shù)后多會出現(xiàn)上肢麻木、疼痛、水腫等并發(fā)癥，影響患者的肩關(guān)節(jié)活動度，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴重影響[11]，前哨淋巴結(jié)活檢是判斷早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的方法，可用于早期乳腺癌的治療[12]，目前關(guān)于腋窩淋巴結(jié)清掃及前哨淋巴結(jié)活檢對早期乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)的分析較少，因此本文回顧性分析了81例患者行乳房全切術(shù)分別聯(lián)合淋巴結(jié)清掃及前哨淋巴結(jié)活檢對早期乳腺癌的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，以分析乳房全切術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療的可行性。

本文結(jié)果表明，A組的腋窩拔管時間、腋窩引流量明顯高于B組，B組肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率明顯高于A組，表明行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)時間較腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)短，主要是由于行前哨淋巴結(jié)活檢的患者，可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少了對上肢功能的影響[13]，從而縮短了患者術(shù)后恢復(fù)的時間。術(shù)后1年，A組的肩關(guān)節(jié)最大外展角度明顯低于B組，表明前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對患者的上肢功能影響小，其不會對患者的神經(jīng)、組織造成太大影響，術(shù)后2～3周患者的上肢功能可恢復(fù)至正常水平。前哨淋巴結(jié)活檢不易引起患者上肢水腫，而腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)容易破壞患者的腋窩神經(jīng)、肌肉等組織，進而造成上肢肌肉牽拉及上肢水腫等癥狀，使得患者的肩關(guān)節(jié)活動范圍受到阻礙[14]。術(shù)后1年，A組的上肢功能障礙明顯高于B組，表明腋下淋巴結(jié)清掃對乳腺癌癌患者的上肢功能障礙影響大，主要是由于腋下淋巴結(jié)清掃容易損傷乳腺癌患者的肋間壁神經(jīng)等感覺損傷，從而增加了患者術(shù)后疼痛、麻木的發(fā)生率，A組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，表明行前哨淋巴結(jié)活檢的早期乳腺癌患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要是由于腋下淋巴結(jié)清掃可避免對與患者肩關(guān)節(jié)運動相關(guān)的血管、肌肉、神經(jīng)等組織造成破壞，從而增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)較腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生少，有利于早期乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究病例資料過少，隨訪時間校對，有待進一步擴大樣本量、延長隨訪時間進行研究。