王文波 侯智亮 徐文舉 王 旭 袁五營

肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在所有的肺癌病理類型中，大約85% 為非小細胞肺癌(NSCLC)[1]。目前早期NSCLC患者主要通過手術(shù)治療，并且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺切除術(shù)成為早期NSCLC患者的首選術(shù)式之一。然而，盡管手術(shù)方法發(fā)展迅速，但不同患者的總生存期依然存在差異，其具體的影響因素尚待探索[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者體內(nèi)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，會通過對骨骼肌和其他組織的直接分解代謝作用導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加造成患者進行性營養(yǎng)水平下降，最終影響腫瘤患者的生存時間[3-4]。改良的Glasgow預(yù)后評分(mGPS)是一種結(jié)合了血清白蛋白和C反應(yīng)蛋白(CRP)的預(yù)后評分系統(tǒng)，可以反映患者營養(yǎng)水平和系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，目前發(fā)現(xiàn)在宮頸癌[5]、乳腺癌[6]和結(jié)腸癌[7]等中具有良好的預(yù)后預(yù)測價值。

非小細胞肺癌患者常常由于疾病的發(fā)展，會出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況差的情況，因此情況越差，其在胸腔鏡治療后出現(xiàn)肺部的并發(fā)癥和死亡的就可能越大。然而，目前關(guān)于炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況與NSCLC患者術(shù)后預(yù)后之間關(guān)系的相關(guān)報道比較少[8]，因此本研究探討mGPS評分對NSCLC患者胸腔鏡治療的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

回顧性收集從2012年1月至2014年12月在河南省胸科醫(yī)院收治NSCLC患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為：①組織或細胞病理學(xué)確定為NSCLC；②手術(shù)方式為胸腔鏡肺切除術(shù)；③術(shù)前和隨訪資料完整；④無急性感染和其他嚴重基礎(chǔ)疾病(心臟病、糖尿病等)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共有139例NSCLC患者達到標(biāo)準(zhǔn)入組，其中男性113例(81.3%)、女性26例，中位年齡為 67(49～82)歲。按UICC 第八版分期，Ⅰ期24 例，Ⅱ期74 例，Ⅲa期41例。病理類型：鱗癌58例，腺癌56 例，其他類型(大細胞癌、混合型、未分化癌)25 例。

手術(shù)當(dāng)日定為研究的基線點，術(shù)后的隨訪采用門診和電話詢問的方式，病情的評估采用胸部CT或胸片檢查，隨訪的終點為死亡或者隨訪時間達到5年。本回顧性研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)采集

在手術(shù)前一周之內(nèi)，采集患者標(biāo)本測定血清白蛋白和CRP的值，同時記錄其他基礎(chǔ)信息。mGPS定義為：白蛋白水平正常(>35 g/l)和 CRP(<10 mg/l)的患者記為0分；低白蛋白(<35 g/l)和高CRP(>10 mg/l)的患者記為2分，僅CRP升高(>10 mg/l)的患者記為1分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0進行分析，采用Graphpad Prism 6.05進行作圖。χ2檢驗用于比較組間差異，理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher精確檢驗的方法。生存曲線分析使用 Kaplan-Meier 方法，生存分析各組之間的差異評估使用log-rank檢驗。對于生存率影響因素的分析，采用 Cox 比例風(fēng)險模型，其中單因素分析中P<0.1的因素被納入到多因素分析中。

2 結(jié)果

2.1 mGPS評分與NSCLC患者臨床特征的關(guān)系

在所有入組的患者中，41例(29.5%)患者的基線血清白蛋白 <35 g/l，其中 53 例(38.1%)患者的血清CRP>10 mg/l。81例(58.3%)患者的mGPS值為0,23例(16.5%)為1,35例(25.2%)為2。表1顯示了不同mGPS評分NSCLS患者的臨床信息，其中，老年患者(70歲以上)、TNM分期高和未使用放化療輔助治療的患者有較高的mGPS，而性別、病理類型和吸煙對mGPS的數(shù)值無明顯影響。

2.2 單因素和多因素分析

在單因素分析中，年齡>70歲(中位生存時間：≥70歲為15.9個月，<70歲為23.5個月)，TNM分期Ⅲa期(Ⅲa期為14.5個月，Ⅰ和Ⅱ期為27.6個月)和更高的 mGPS(mGPS=2為8.9個月，mGPS=1為16.0個月，mGPS=0為23.1個月)是預(yù)后不良的影響因素。在多因素分析中，TNM分期Ⅲa期和mGPS=2是多變量分析中預(yù)后不良的獨立影響因素，見表2。

表1 不同mGPS評分NSCLS患者的臨床資料/例

2.3 生存分析

據(jù)mGPS分組的 0、1和2組患者的生存曲線見圖1，患者的中位生存時間分別為23.1、16.0和8.9個月。不同患者組間的生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在是外科根治性手術(shù)的常用方法，由于其損傷小、切口恢復(fù)快、切口瘢痕易遮蔽等原因，收到越來越多的選擇和使用[9]。然而，由于微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)雜性和視野的局限性，腔鏡手術(shù)的手術(shù)切緣是否完全無癌細胞浸潤，往往存在爭議[10]。因此了解術(shù)后的預(yù)后和生存時間，便十分關(guān)鍵。Glasgow預(yù)后評分是由McMillan等提出的1個衡量全身炎癥和營養(yǎng)狀況的指標(biāo)[11]，這種預(yù)后評分反映了腫瘤患者的惡病質(zhì)狀況。目前的研究發(fā)現(xiàn)，其在不同的癌癥類型如胃腸癌都為獨立的預(yù)后因素[12-13]。后經(jīng)改良后，其臨床意義也在肺癌患者中得到評估[14]，但在非小細胞肺癌患者的胸腔鏡術(shù)后中的效能幾乎沒有被評估。大多數(shù)肺癌患者年齡大，常合并有慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟病等消耗性疾病，因此發(fā)生惡病質(zhì)的風(fēng)險較高[15]。同時由于手術(shù)的創(chuàng)傷，患者的全身炎癥和營養(yǎng)狀況在預(yù)后的評估中更加值得關(guān)注。

表2 影響NSCLC患者預(yù)后的單因素和多因素COX回歸分析

圖1 mGPS 0、1、2 分組肺癌患者Kaplan-Meier的生存曲線

在本研究中，使用改良后的GPS評分，反映系統(tǒng)性炎癥和營養(yǎng)狀況在胸腔鏡手術(shù)后NSCLC 患者的預(yù)后意義。同之前的一項研究結(jié)果類似[8]，分期高、年齡大是預(yù)后的不利因素。除了這些因素外，本研究顯示mGPS=2也是預(yù)后不良的獨立危險因素，提示伴有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的NSCLC患者可能預(yù)后不良。

之前的很多研究，由于在設(shè)計過程中其納入標(biāo)準(zhǔn)就排除了器官功能損害患者，因此許很少有研究探討系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與NSCLC患者的治療預(yù)后的關(guān)系。在本項納入的NSCLC 患者中，沒有區(qū)分其全身的炎癥水平和營養(yǎng)狀況，結(jié)果表明，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)高的患者的總生存率低于無炎癥反應(yīng)患者，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的存在是NSCLC患者術(shù)后生存的不利的預(yù)后因素之一。了解全身炎癥反應(yīng)與NSCLC患者的預(yù)后的關(guān)系可以用于指導(dǎo)治療的時機，指導(dǎo)術(shù)前的抗炎治療和營養(yǎng)改善治療，進而可以延長NSCLC患者的生存質(zhì)量和生存時間。

綜上所述，該研究表明系統(tǒng)性炎癥與NSCLC患者預(yù)后密切相關(guān)，mGPS可以作為NSCLC患者胸腔鏡手術(shù)術(shù)后預(yù)后的獨立預(yù)測因子，篩查出高危的復(fù)發(fā)人群，用于指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后的綜合治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。