萬 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

精神病是指各種有害因素所致大腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為精神活動異常，病程遷延、易復(fù)發(fā)，世界衛(wèi)生組織估計，全球精神分裂癥終身患病率為3.8%～8.4%。抗精神病藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及一些嚴(yán)重不良反應(yīng)（如白細(xì)胞減少），嚴(yán)重時可致粒細(xì)胞缺乏，使機(jī)體對病原菌防御能力下降，導(dǎo)致感染，甚至危及生命，故抗菌藥物的治療在精神科尤為重要。本研究中通過對某精神病?？漆t(yī)院2018年出院患者使用抗菌藥物的醫(yī)囑進(jìn)行分析，以期找到精神病?？漆t(yī)院感染防控的依據(jù)，促進(jìn)合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）從某精神病?？漆t(yī)院2018年全年3 943份出院醫(yī)囑中選取使用抗菌藥物的醫(yī)囑675份。

1.2 方法

采用回顧性分析法，對患者的病情、用藥、送檢等情況進(jìn)行合理性評價。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3?？咕幬锸褂寐蕿?7.12%；臨床標(biāo)本共送檢163例，送檢率為24.15%。

3 討論

3.1 感染部位

我院2018年院內(nèi)感染部位排名第1的為呼吸道，上、下呼吸道感染共占72.00%，與已有報道[1]一致。關(guān)于抗精神病藥物和肺炎間的關(guān)系，早已引起人們的關(guān)注：部分抗精神病藥如氯氮平、奧氮平等可激動毒蕈堿M4受體，增加唾液分泌，從而導(dǎo)致吸入性肺炎[2]。文獻(xiàn)報道，服用氯氮平而流涎的發(fā)生率為31.0%～97.4%[3]，抗精神病藥物可拮抗組胺H1受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及敏感性降低，難以控制流涎和保護(hù)氣管，而增加吸入性肺炎的風(fēng)險?？咕癫∷幬锏腻F體外系反應(yīng)使患者吞咽肌群協(xié)調(diào)性下降導(dǎo)致吞咽困難、進(jìn)食障礙、嗆食，增加吸入性肺炎的概率?？咕癫∷幬锏膽?yīng)用對白細(xì)胞有不同程度的抑制，少數(shù)出現(xiàn)粒細(xì)胞下降及粒細(xì)胞缺乏，感染機(jī)會增加[4-5]。特別是氯氮平血藥濃度的升高與復(fù)發(fā)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[6]。由于精神疾病的特殊性，大都為封閉式管理，居住密度高，加之藥物錐體外系反應(yīng)使患者運(yùn)動遲緩及疾病本身原因，不注重個人衛(wèi)生，易造成交叉感染。

表1 醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比（n＝675）

表2 感染病原菌分布及構(gòu)成比（n＝53）

表3 各類抗菌藥物的DDDs和AUD比較

口腔感染排第2，也是精神病專科醫(yī)院特色。首先由于抗精神病藥物的鎮(zhèn)靜作用，患者睡眠過多、難以醒轉(zhuǎn)、軟弱無力，另因某些抗精神病藥物所致代謝副作用導(dǎo)致2型糖尿病增多，而2型糖尿病患者罹患牙周病的風(fēng)險是非糖尿病患者的3倍。此外，相較于非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病進(jìn)展及牙周支持組織的破壞更加迅速，持續(xù)時間更長。再者，由于精神疾病本身及藥物對認(rèn)知功能的損害，導(dǎo)致患者口腔健康行為（如刷牙、清潔義齒）能力下降，使口腔衛(wèi)生狀況惡化，顯著增加齲病、牙周病、失牙、口腔感染、口腔疼痛、咀嚼困難、口腔軟組織疾病及與義齒相關(guān)疾病的風(fēng)險，還有很多抗抑郁、抗焦慮和精神病藥物因抗膽堿副作用可引發(fā)口干、便秘等，增加患者罹患齲病、白色念珠菌感染等口腔疾病的風(fēng)險。此外，長期服用抗精神病藥物易引發(fā)錐體外系癥狀，增高肌張力，患者表現(xiàn)緘默、呆滯甚至木僵，還可出現(xiàn)吞咽困難，增加了口腔護(hù)理和治療的難度。

尿潴留是抗精神病藥物抗膽堿能副作用引起的，尿滯留時，積存于膀胱內(nèi)的殘留物給細(xì)菌生長創(chuàng)造了有利條件，易引起膀胱炎、腎炎，嚴(yán)重時會引起腎積液或腎功能衰竭，嚴(yán)重者常需導(dǎo)尿甚至留置導(dǎo)尿管。所以尿路感染也是精神科常見感染，我院分離的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，符合其他醫(yī)院病原菌總體分布趨勢[7]。

3.2 病原菌

醫(yī)院感染病原菌主要集中在銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，與陳奕慧等[8]及孟雪等[9]的報道相近。銅綠假單胞菌易在潮濕的環(huán)境生長，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要革蘭陰性桿菌[10-11]。銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)、耐藥機(jī)制復(fù)雜，且具有多種耐藥機(jī)制[12]。我院11例銅綠假單胞菌感染中，有3例為多重耐藥菌感染，肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，存在于人體上呼吸道和腸道，是引起醫(yī)院內(nèi)各類感染的常見病原菌[13]。近年來，感染率顯著升高，尤其是多重耐菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌感染患者病死率明顯增加。我院7例肺炎克雷伯菌中有4例多重耐藥，其中還有1例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）。提示醫(yī)院臨床分離的肺炎克雷伯菌對青霉素類抗菌藥物、第3代頭孢菌素和單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的水解滅活能力逐漸提高[14]。我院2018年奇異變形桿菌感染6例，排第3位，可能與我院2018年9月發(fā)生了一起2個病房食物中毒有關(guān)。4例大腸埃希菌中有3例產(chǎn)ESBL，檢出率為75%，應(yīng)引起高度重視。我院2018年檢出革蘭陽性菌15珠（28.30%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）5例和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2例。藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，MRCNS、MRSA、腸球菌屬對替考拉寧和萬古霉素、利奈唑胺天然敏感，對我院其他抗菌藥物基本無效。

3.3 合理用藥分析

抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的監(jiān)測抗菌藥物使用的重要指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映抗菌藥物的消耗情況[15]。因此，我國衛(wèi)生行政主管部門制訂了一系列措施嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用率和AUD。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案規(guī)定[16]：精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，抗菌藥物AUD力爭控制在每100人每天5 DDDs以下。本研究結(jié)果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率為17.12%，顯著高于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，AUD為2.07，低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，這可能與我院老年精神病患者較多有關(guān)。老年精神病患者因長期服用抗精神病藥物可致血脂升高、體質(zhì)量增加、血糖升高或糖尿病風(fēng)險，從而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，故精神障礙尤其是老年精神病患者常常共患多種基礎(chǔ)疾病，包括阿爾茨海默病、腦卒中等，這些患者大多失去了生活自理能力，長期住院、臥床、攝入營養(yǎng)不足、低蛋白伴貧血、抵抗力下降，易發(fā)生感染。有研究顯示，耐藥菌的檢出率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度密切相關(guān)[17-19]。我院β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（57.13%）使用率較高，這也可能是我院銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌檢出率高的緣故，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的經(jīng)驗性使用較多，可能增加該類抗菌藥物選擇性耐藥及ESBLs菌株分離率增加的危險[20]。雖然精神病?？漆t(yī)院不以軀體疾病或感染性疾病為主，與綜合性醫(yī)院有區(qū)別，但精神病藥物長期使用抑制了患者免疫功能及藥品不良反應(yīng)對機(jī)體抵抗力的影響，導(dǎo)致院內(nèi)感染率升高[21]，我院2018年共檢出53株病原菌，其中多重耐藥菌21株，且醫(yī)院感染病原菌中以革蘭陰性菌為主，且隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，各地區(qū)出現(xiàn)的耐藥菌株可能具有相同的分布趨勢[22]，應(yīng)加以重視。

3.4 合理化建議

抗菌藥物的種類、用量與病原微生物的耐藥率之間存在一定相關(guān)性，抗菌藥物的使用可導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平及耐藥菌感染率變化，部分品種使用量和使用頻率過高會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥速度加快，有目的地控制抗菌藥物的使用種類可延緩病原菌耐藥的發(fā)展，甚至可降低病原菌的耐藥率[23]，我院現(xiàn)有抗菌藥物目錄已不能滿足多重耐藥菌增長的需求，建議增加部分限制性抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)常見感染部位、病原菌分布及耐藥性分析定期對抗菌藥物用藥目錄進(jìn)行遴選，盡量根據(jù)醫(yī)院病原菌分布及其耐藥特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物，以提高抗菌藥物的用藥合理性和降低細(xì)菌耐藥率。