林 靜，張 穎，蔡雪峰，林斯革，王明霞

（1.海南省安寧醫(yī)院老年病科，海南 ?？?570100；2.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570208）

慢性心力衰竭是心臟心肌受損，由功能性或器質(zhì)性疾病所造成，導(dǎo)致心肌舒張功能減退、心肌收縮力減弱及心排出量降低等難以滿足機(jī)體代謝需求和生理活動(dòng)的臨床綜合征[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┳鳛槁孕牧λソ叩闹饕l(fā)病，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成管腔狹窄，進(jìn)一步造成心臟順應(yīng)性降低、心肌供血不足及心肌氧的供需失衡，最終參與慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[2]。其主要發(fā)病人群為老年人，具有合并癥多、病情較復(fù)雜等特點(diǎn)[3]，臨床主要采用藥物干預(yù)治療，可使心肌細(xì)胞重構(gòu)延緩，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量改善，心力衰竭再住院率減少，死亡率降低。目前推薦使用的Ⅰ類A級(jí)藥物包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類／血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）[4]。本研究中探討了不同年齡段冠心病合并慢性心力衰竭患者的臨床特征，分析了出院醫(yī)囑用藥情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]（以下簡(jiǎn)稱《指南》）；按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)[6]為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)死亡；惡性腫瘤終末期；未行或拒絕冠狀動(dòng)脈造影檢查；精神障礙，無(wú)法溝通；嚴(yán)重肝腎功能障礙及血液透析；存在原發(fā)性心臟瓣膜病、病毒性心肌炎、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病等；急性心肌梗死后心力衰竭1個(gè)月內(nèi)。

病例選擇：選取海南省安寧醫(yī)院2017年12月至2018年12月出院的冠心病慢性心力衰竭患者200例，年齡23～92歲，平均（69.57±11.36）歲。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括患者姓名、年齡、性別、危險(xiǎn)因素、合并癥、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能分級(jí)、出院醫(yī)囑用藥等，制訂臨床調(diào)查表，告知患者于1個(gè)月后復(fù)診，并調(diào)查其出院醫(yī)囑用藥情況。將LVEF＜50%作為減低組，LVEF≥50%作為正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)囑用藥情況與性別、年齡的關(guān)系

結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，女性利尿劑使用率為86.42%，高于男性的60.50%（P＜0.05），但其他藥物比較無(wú)明顯性別差異（P＞0.05）。阿司匹林在60～74歲年齡段使用率較高，氯吡格雷、利尿劑、CCB、ARB在＞74歲年齡段使用率較高（P＜0.05），其余藥物比較無(wú)明顯年齡差異（P＞0.05）。

表1 患者基本情況比較（n＝200）

2.3 醫(yī)囑用藥情況與心功能情況的關(guān)系

結(jié)果見(jiàn)表3。NYHA心功能Ⅰ／Ⅱ級(jí)患者的阿司匹林、他汀類使用率高于Ⅲ／Ⅳ級(jí)，而氯吡格雷、地高辛、利尿劑、MRA使用率低于Ⅲ／Ⅳ級(jí)（P＜0.05），其余藥物比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；地高辛、MRA在LVEF減低組使用率高于LVEF正常組，而ARB和CCB在LVEF正常組的使用率高于LVEF減低組（P＜0.05），其余藥物比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 ACEI／ARB、β受體阻滯劑、MRA用藥情況

結(jié)果見(jiàn)表4。單用93例（46.50%），2種合用96例（48.00%），3種合用48例（24.00%）；單用藥物在減低組中的占比低于正常組（P＜0.05），而兩組合用均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；3種合用藥物在NYHA心功能Ⅲ／Ⅳ級(jí)中的占比高于Ⅰ／Ⅱ級(jí)（P＜0.05），單用、2種合用藥物Ⅰ／Ⅱ級(jí)與Ⅲ／Ⅳ級(jí)占比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

對(duì)于冠心病慢性心力衰竭，積極使用器械治療及早期規(guī)范化藥物干預(yù)治療尤為重要，臨床常采用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物改善心力衰竭癥狀，傳統(tǒng)藥物如利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物使用廣泛[7]。但由于患者自身合并癥、個(gè)體差異等因素，不同年齡段的患者需要選擇相應(yīng)規(guī)范化的藥物治療。

表2 患者出院醫(yī)囑用藥情況與性別、年齡分布[例（%），n＝200]

表3 醫(yī)囑用藥情況與心功能情況[例（%），n＝200]

表4 ACEI／ARB、β受體阻滯劑、MRA 3類藥物單用或合用情況[例（%），n＝200]

本研究結(jié)果顯示，冠心病慢性心力衰竭患者中男性多于女性，≥60歲年齡段發(fā)病率較高，說(shuō)明男性及老年人群較易發(fā)病，這可能是因?yàn)槟行晕鼰?、飲酒次?shù)較多，易影響冠狀動(dòng)脈，且男女之間存在不同病理生理特點(diǎn)，如在壓力負(fù)荷相同情況下，男性患者易發(fā)生左室收縮功能降低和離心性肥厚，女性患者左室收縮功能比男性維持更好[8]，故男性患者更易發(fā)病。老年人群由于受生理機(jī)能減退，心臟老化，且多種疾病共存，用藥依從性差等因素影響，更易復(fù)發(fā)[9]。該疾病合并癥排名前3的依次為高血壓、糖尿病、心肌梗死，這可能與就診人群的偏倚性（吸煙、飲酒）及生活飲食（如肉、奶、蛋等飲食增加）相關(guān)，高血壓、高血糖、高血脂等合并癥影響血液流變學(xué)指標(biāo)及血管血壓，并通過(guò)炎性反應(yīng)誘發(fā)心肌纖維化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，心臟泵血功能受到影響，出現(xiàn)慢性心力衰竭[10]。本研究中，他汀類、硝酸酯類、阿司匹林、利尿劑、β受體阻滯劑、MRA、中成藥、地高辛使用率較高，ACEI，ARB，CCB使用率較低，與指南有偏差，可能與該院醫(yī)師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及個(gè)人用藥習(xí)慣有關(guān)，說(shuō)明需要加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，并指導(dǎo)其規(guī)范化合理用藥，同時(shí)臨床藥師也需參與到臨床用藥的指導(dǎo)中。本研究中，利尿劑女性使用率高于男性，這可能與女性激素水平變化，更易出現(xiàn)液體潴留等有關(guān)[11]。60～74歲患者阿司匹林使用率較高，可能是該年齡段易發(fā)急性心肌梗死且禁忌證較少，而阿司匹林作為常用抗血小板聚集藥，對(duì)急性心肌梗死且無(wú)禁忌證患者有顯著療效[12]。＞74歲患者氯吡格雷、利尿劑、CCB及ARB使用率較高，《指南》中推薦ARB、利尿劑等藥物，同時(shí)氯吡格雷造成胃腸道出血的發(fā)生率較阿司匹林低，＞74歲患者胃腸功能衰退，故臨床氯吡格雷使用相對(duì)較多；CCB可選擇性地阻滯細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道的Ca2＋內(nèi)流，對(duì)于合并高血壓、心律失常等疾病的慢性心力衰竭患者亦有顯著療效[13]，＞74歲患者常多病并存，故需結(jié)合多種藥物治療。LVEF低、心功能差的患者地高辛、MRA、利尿劑使用率均較高，說(shuō)明臨床常通過(guò)使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、利尿等藥物來(lái)改善心力衰竭癥狀，這與馬金萍等[14]的研究結(jié)果相符。而硝酸酯類總體使用率均較高，說(shuō)明其作為常用擴(kuò)血管藥物，可通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)及心肌血液的供應(yīng)，改善心肌缺血癥狀以緩解心力衰竭。

冠心病慢性心力衰竭患者不僅需要通過(guò)藥物緩解臨床癥狀，還需改善預(yù)后，降低病死率，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑中ACEI／ARB、β受體阻滯劑、MRA在治療中發(fā)揮重要作用，β受體阻滯劑廣泛使用，可通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，增殖因子分泌減少，抑制心肌細(xì)胞重塑和血管內(nèi)皮重構(gòu)[15]；發(fā)揮抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌細(xì)胞增生，延緩動(dòng)脈硬化，最終改善預(yù)后。ACEI／ARB可規(guī)范化用藥，如增加纈沙坦和坎地沙坦等，降低病死率。本研究中，單用藥物在LVEF減低組中的使用率低于正常組，說(shuō)明LVEF正?；颊咚幬锫?lián)用較少，體現(xiàn)了“臨床合理用藥、降低副作用”的原則，而對(duì)于LVEF減低的患者臨床應(yīng)增加神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同作用，增加臨床療效。如收縮性心力衰竭患者增加β受體阻滯劑與ACEI／ARB聯(lián)用，其中β受體阻滯劑抗心肌缺血，使心源性猝死降低，ACEI／ARB適度影響心肌重構(gòu)，從根本上改善LVEF，有效治療收縮性心力衰竭，這與李靜等[16]的報(bào)道相符。本研究中，3種合用藥物在心功能差的患者中使用較多，說(shuō)明心功能差的患者更需聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效。

綜上所述，60～74歲冠心病慢性心力衰竭患者阿司匹林使用率較高，＞74歲患者氯吡格雷、利尿劑、CCB、ARB使用率較高。他汀類、硝酸酯類、阿司匹林、利尿劑在不同年齡段患者中應(yīng)規(guī)范使用，對(duì)于使用率較低且與《指南》有差距的藥物（如ACEI，ARB，CCB等），應(yīng)根據(jù)病情合理選用，同時(shí)應(yīng)提高患者用藥依從性教育，加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。