趙 繼，孟 毅，肖艷婷，胡少瓊

(1．河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450002；2．河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，生活、工作方式正在發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，加人們的生活、工作壓力逐漸加大，越來(lái)越多的人正在或即將受到失眠的困擾。失眠是嚴(yán)重影響身心健康的首要問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示：在失眠的人群中慢性失眠癥的患病發(fā)病率在高達(dá)6%～30%，我國(guó)成年人群中失眠的患病率在 9.2%～ 11.2% 之間[1]。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

失眠，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“不寐，不得臥，目不瞑”等，它是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，臨床主要以入睡困難、睡眠過(guò)淺、多夢(mèng)、早醒、醒后難以入睡以及醒后不解乏等睡眠質(zhì)量下降為表現(xiàn)。其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。平旦之時(shí)，人體的陽(yáng)氣逐漸生長(zhǎng)，運(yùn)行到人體的外部，則醒而勞作；平旦至日中，陽(yáng)氣逐漸的增多，至日中而達(dá)到峰值；接著陽(yáng)氣逐漸減弱，入夜則陽(yáng)氣入陰，陰陽(yáng)交合，人則夜而能寐。此既說(shuō)明了“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”的養(yǎng)生理念，也指導(dǎo)確立了不寐的治療原則，即“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)”。雖然名家論述失眠的病機(jī)甚多，但尤以《景岳全書(shū)·不寐》的論述較為確切，認(rèn)為“一由營(yíng)氣之不足耳 ”或“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣”。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為失眠與情志、臟腑、環(huán)境和時(shí)間因素等關(guān)系密切，臨床辨證多為肝火擾心、心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、痰熱兩虛幾種證型，然其治療原則總不離“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)”。

2 擇時(shí)論治的理論基礎(chǔ)

2.1 擇時(shí)論治的西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

2.1.1 生物系統(tǒng)的節(jié)律性

人體是一個(gè)整體，正常人體的各個(gè)器官和系統(tǒng)是有其自身生理和病理的節(jié)律性。大腦松果體分泌的褪黑素在睡眠中具有重要作用，褪黑素的生物合成呈晝夜節(jié)律性變化[2]。在正常情況下，褪黑素主要調(diào)節(jié)睡眠時(shí)相，人的松果體分泌褪黑素在亥時(shí)、子時(shí)、丑時(shí)逐漸增多，在辰時(shí)停止分泌。夜間褪黑素的水平與人的睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，所以人的入睡時(shí)間要以褪黑色的分泌節(jié)律為依據(jù)。

2.1.2 病原微生物的節(jié)律性

自然界的任何生物都有其生存、發(fā)育和消亡的規(guī)律性，只有科學(xué)的掌握了病毒、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌等的節(jié)律性，才能夠針對(duì)不同生物的特點(diǎn)，在其生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段尋找切入點(diǎn)針對(duì)治療，這樣既可以節(jié)省大量的人力、物力、財(cái)力，又能夠達(dá)到最好的效果。例如青霉素類(lèi)抗生素就是抑制細(xì)菌繁殖過(guò)程中細(xì)胞壁的合成以達(dá)到殺菌的目的。

2.2 擇時(shí)論治的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

2.2.1 天人合一的整體觀

人與自然界是一個(gè)整體，自然界的四季、月的圓缺等節(jié)律變化時(shí)刻影響到人體，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的變化?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此做出了深刻的論述， 同時(shí)也指出了“故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”的生理特征。治療失眠要遵循天人合一的理念，順應(yīng)自然，正所謂給藥時(shí)間“早暮不合其時(shí)……不惟無(wú)益，反能有害”。失眠有其特殊的時(shí)效性，準(zhǔn)確的辨證論治，再根據(jù)藥性特點(diǎn)，結(jié)合人體生理活動(dòng)的規(guī)律，選擇最佳給藥時(shí)間，才能更好地發(fā)揮藥效，達(dá)到事半功倍的效果[3]。

2.2.2 調(diào)整陰陽(yáng)，以平為期

人體是一個(gè)整體，陰陽(yáng)是維持人體正常生理機(jī)能的關(guān)鍵，只有調(diào)整人體的陰陽(yáng)，損其有余，補(bǔ)其不足，才能夠維持人體正常的生理活動(dòng)，正所謂“陰平陽(yáng)秘，乃謂平人”。陰陽(yáng)消長(zhǎng)是自然界存在和變化的根本，白天陽(yáng)氣外出升發(fā)，入夜陽(yáng)氣閉藏入陰，陰陽(yáng)交合離散正常，才能夠維持晝精夜寐的生物節(jié)律性。擇時(shí)施治失眠就是以人體正常的生物節(jié)律為依據(jù)，法從自然，以陰陽(yáng)之間的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)為方法，白天助陽(yáng)外出，使生機(jī)旺盛；夜晚斂陽(yáng)入陰，促進(jìn)睡眠、緩解疲勞，最終達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

3 擇時(shí)論治失眠的運(yùn)用

3.1 依據(jù)子午流注節(jié)律，擇時(shí)用藥治失眠

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在“人與天地相參”的思想下， 在研究生命過(guò)程及其與自然的聯(lián)系時(shí)， 提出了“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”的生命功能結(jié)構(gòu)說(shuō)[4]。古人常依據(jù)四時(shí)、陰陽(yáng)的變化而遵循擇時(shí)的原則用藥治療， 時(shí)時(shí)依據(jù)天人合一的理念，整體把握，才能夠獲得最佳的治療效果，故曰：“毋逆天時(shí)， 是謂至治”[4]。清代醫(yī)學(xué)大家葉天士在臨床治療中便使用了“早補(bǔ)腎， 晚補(bǔ)脾”的擇時(shí)用藥特點(diǎn)。在疾病診療過(guò)程中，可以根據(jù)“子午流注”的規(guī)律，擇時(shí)施治失眠，祛除邪氣，補(bǔ)助正氣。 經(jīng)脈氣血會(huì)隨著經(jīng)脈氣血循行流注、時(shí)間、陰陽(yáng)出現(xiàn)周期性變化， 故依據(jù)“子午升降”的規(guī)律及臟腑氣血陰陽(yáng)的盛衰調(diào)整陰陽(yáng)，會(huì)起到最佳的療效。見(jiàn)表1。

表1 十二經(jīng)流注與臟腑氣血盛衰關(guān)系

由上表可以看出，十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行的過(guò)程中，有相應(yīng)氣血最盛和氣血最弱的時(shí)間對(duì)應(yīng)階段。足太陰脾經(jīng)氣血最弱時(shí)間為21-23時(shí)，手少陰心經(jīng)氣血最弱時(shí)間為23-次日1時(shí)，所以治療心脾兩虛型失眠在21-次日1時(shí)服用補(bǔ)益心脾的藥物效果最佳。在葉天士《臨證指南醫(yī)案》中特殊指出需要“晚服”的醫(yī)案共有 46案，其中大部分是圍繞著補(bǔ)脾來(lái)進(jìn)行施法用藥的， 有補(bǔ)脾利水、補(bǔ)脾生金、補(bǔ)脾祛痰等，據(jù)此節(jié)律可擇時(shí)用藥論治失眠[5]。左瑞等[6]提出分時(shí)辰論治失眠理論，認(rèn)為子時(shí)失眠調(diào)治從膽經(jīng)論治，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減; 丑時(shí)從肝經(jīng)論治，用烏梅丸； 寅時(shí)從肺經(jīng)論治，選用自擬八味丸(菟絲子、淫羊藿、枸杞子、骨碎補(bǔ)、茯苓、白術(shù)、砂仁、黃柏)。楊海峽[7]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》擇時(shí)服藥的理論，對(duì)陰虛火旺不寐患者每日16時(shí)服用，1 d 1次，有效率達(dá) 93.02% 。此外，王鳳杰[8]認(rèn)為安神藥應(yīng)夜臥時(shí)服(可在睡前30 min至1 h之間服用)，同時(shí)可以在藥物的基礎(chǔ)上配合針灸治療，調(diào)整十二經(jīng)脈氣血，達(dá)到良好的效果。

3.2 依據(jù)自然節(jié)律，擇時(shí)用藥治失眠

人與自然是一個(gè)整體，自然節(jié)律影響人的生理機(jī)能。中醫(yī)學(xué)中常把春夏歸屬于陽(yáng)，秋冬歸屬于陰，發(fā)病季節(jié)不同則治法也不盡然。人的生機(jī)開(kāi)始于冬季，治療虛證時(shí)可于冬季治療，順應(yīng)自然;治療陰寒之證則選擇夏季，此為“冬病夏治”。因此，在春夏失眠時(shí)，則可加入疏肝養(yǎng)陽(yáng)之藥；在秋冬失眠時(shí)，則加入養(yǎng)滋陰收澀之藥。此外月亮的陰晴圓缺，也可影響和指導(dǎo)疾病的治療，早在《內(nèi)經(jīng)》中便有“因月施治”的思想，人們?cè)陂L(zhǎng)期的觀察實(shí)踐中得出人體的氣血陰陽(yáng)與月相盈虧變化具有節(jié)律性聯(lián)系，因此用藥治療時(shí)也應(yīng)靈活加減。月生無(wú)瀉，此時(shí)血?dú)庵饾u流利，衛(wèi)氣暢行由弱到強(qiáng)，為補(bǔ)養(yǎng)用藥最佳時(shí)段[9]，因此治療虛證的失眠患者，此時(shí)用藥效果最佳。

3.3 其他方法擇時(shí)論治失眠

彭德忠等[10]根據(jù)經(jīng)脈與十二時(shí)辰的密切對(duì)應(yīng)關(guān)系(見(jiàn)表1)，選擇相應(yīng)的時(shí)間階段給予刮痧治療，虛證采用順經(jīng)斜刮法，實(shí)證采用逆經(jīng)斜刮法，結(jié)果表明此種刮痧療法對(duì)改善圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量有較好的療效。張懷東等[11]運(yùn)用子午流注經(jīng)穴開(kāi)合法配合推拿手法治療失眠，在申、酉時(shí)辰段開(kāi)穴治療，點(diǎn)按并推至陰、復(fù)溜、通谷、陰谷、京骨、太溪以補(bǔ)虛；點(diǎn)按束骨、涌泉、采用反推以瀉實(shí)，結(jié)果表明運(yùn)用此法治療失眠效果顯著。耳穴能夠與人體的經(jīng)絡(luò)、臟腑相溝通，通過(guò)按壓耳穴可以治療疾病。趙子玲等[12]依據(jù)陰陽(yáng)理論，結(jié)合晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)得的規(guī)律，在下午申時(shí)陰氣漸長(zhǎng)之時(shí)，刺激耳穴(心、腎、神門(mén))，在改善睡眠方面取得了預(yù)期療效。吳霜等[13]以《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)理論為指導(dǎo)，從足浴時(shí)辰和足浴兩個(gè)方面對(duì)失眠患者進(jìn)行護(hù)理，擇時(shí)順勢(shì)改善睡眠質(zhì)量效果顯著。葛慶英等[14]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以調(diào)暢人體的氣機(jī)，通過(guò)擇時(shí)運(yùn)動(dòng)能夠克服極地生物時(shí)間結(jié)構(gòu)絮亂綜合征，在臨床治療中具有重要意義，可以廣泛的學(xué)習(xí)、運(yùn)用和推廣。

4 小 結(jié)

睡眠與時(shí)間的關(guān)系密切，人體陰陽(yáng)的失衡會(huì)導(dǎo)致失眠，而人體的陰陽(yáng)與四季、晝夜等關(guān)系密切，其與時(shí)相的關(guān)系啟示我們可以擇時(shí)治療失眠。臨床中通過(guò)子午流注、擇時(shí)足浴、擇時(shí)用藥、擇時(shí)刮痧、擇時(shí)運(yùn)動(dòng)、按壓耳穴等治療失眠取得了明顯的療效。在治療失眠的過(guò)程中，藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合陰陽(yáng)擇時(shí)理論，順應(yīng)自然界及人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律擇時(shí)論治，既可以避免加大藥物產(chǎn)生的副作用，又可以起到良好的治療效果，值得廣泛的運(yùn)用和推廣。