李孟飛，鄭永智，周世博，田永志，田松云

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生，河南 鄭州450002； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 3.許昌仁和骨傷醫(yī)院，河南 許昌 461000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是目前骨科臨床常見的一種難治性慢性髖關(guān)節(jié)疾病，主要由于股骨頭血供遭到破壞或中斷，引發(fā)骨髓成分、骨細(xì)胞等死亡及受損后的修復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭缺血、結(jié)構(gòu)改變及塌陷[1-2]。該病早期主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛，活動后加??；若不及時進(jìn)行干預(yù)，髖關(guān)節(jié)會出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、活動功能障礙、下肢肌力減弱、跛行，甚至癱瘓等[3]。西醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死分為兩類：一類是創(chuàng)傷性股骨頭壞死，主要指髖關(guān)節(jié)骨折等外傷史造成局部血管受損；另一類是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，包括激素性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死及特發(fā)性股骨頭壞死。這些因素易導(dǎo)致血液脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、骨髓水腫、骨內(nèi)高壓、血液高凝狀態(tài)等，最終引起骨微循環(huán)障礙，股骨頭血供受阻，骨小梁萎縮，骨修復(fù)延遲，逐漸發(fā)展為股骨頭塌陷、壞死[4]。2017年10月—2018年12月，筆者采用三膠膏治療腎虛血瘀型早期股骨頭壞死36例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院傳統(tǒng)藥膏門診收治的腎虛血瘀型早期股骨頭壞死患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組36例，其中男27例，女9例；年齡平均(51.19±7.16)歲；病程平均(2.00±0.90)年。對照組36例，其中男30例，女6例；年齡平均(49.86±6.54)歲；病程平均(2.19±1.14)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012版)》[1]中股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ①臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇運用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。②MRI檢查：T1WI顯示帶狀低信號或T2W1顯示雙線征。③X線片檢查：常見硬化、囊變及新月征等表象。④CT檢查：硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。⑤核素骨掃描：初期呈灌注缺損(冷區(qū))，壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。⑥骨髓活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。符合①⑤中任何1條或2條，以及②③④⑥任1條即可診斷。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]辨證為腎虛血瘀型。主癥：①髖關(guān)節(jié)隱痛；②腰膝酸軟；③體倦乏力。次癥：①心煩多夢；②口苦咽干；③面部潮紅；④關(guān)節(jié)活動功能受限；⑤腹股溝區(qū)域壓痛。舌脈象：舌暗紅，苔白或黃，脈細(xì)數(shù)。符合全部主癥或2項主癥、2項次癥，結(jié)合舌脈象即可診斷。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ARCO分期[6]屬Ⅰ～Ⅱ期；②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型；③年齡40～60歲；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；②有精神病史者；③有髖關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕、化膿或其他髖關(guān)節(jié)急性損傷者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤依從性差，不愿配合治療或試驗期間接受本方案之外其他治療者；⑥因個人原因拒絕繼續(xù)參與治療，中途退出者。

4 治療方法

對照組口服仙靈骨葆膠囊(由貴州同濟(jì)堂制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號H20025337，0.5 g×50粒)，每次3粒，每日2次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予三膠膏，藥物組成：阿膠100 g，龜板膠60 g，鹿角膠60 g，黨參60 g，生白術(shù)60 g，生薏苡仁150 g，清半夏60 g，陳皮90 g，茯苓90 g，生黃芪60 g，生地黃60 g，黃精60 g，赤芍60 g，天花粉60 g，菟絲子60 g，旱蓮草60 g，補(bǔ)骨脂60 g,骨碎補(bǔ)60 g，血竭20 g，制乳香60 g，制沒藥60 g，丹參60 g，姜黃60 g，劉寄奴60 g，黃芩60 g，梔子60 g，蒲公英60 g，連翹60 g，三棱60 g，莪術(shù)60 g。以上藥物均由河南省中醫(yī)院藥房制膏，冷卻后置于陰涼處或冰箱冷藏保存。每4周服用1劑，每次15 mL，每日2次，早、晚開水沖服。

兩組均于連續(xù)治療8周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

①VAS評分：按照參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，采用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，均分為10等份，數(shù)值越大表示疼痛強(qiáng)度越大。0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。②Harris評分：按照參考文獻(xiàn)[8]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，評分內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動度等10個方面，滿分100分。優(yōu)：≥90分。良：80～89分?？桑?0～79分，差：<70分。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失, 中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善, 中醫(yī)證候積分減少70%～<90%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn), 中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重, 中醫(yī)證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.37，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組腎虛血瘀型早期股骨頭壞死患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VAS和Harris評分對比

見表2。

組 別例數(shù)時間VAS評分Harris評分治療組36治療前5.33±0.9959.67±3.51治療后1.75±0.77??##83.03±4.14??##對照組36治療前5.08±1.3459.03±3.56治療后2.34±0.74??76.89±3.67??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

見表3。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.73，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組腎虛血瘀型早期股骨頭壞死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 例

組 別例數(shù)惡心胃腸不適皮疹肝損傷不良反應(yīng)發(fā)生率/%治療組3610105.56對照組36210111.11

9 討 論

股骨頭壞死證屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痿”“髖骨痹”等范疇。骨蝕病遷延難愈，控制不佳，易出現(xiàn)病情反復(fù)，給患者的日常生活帶來諸多不便[9]。骨蝕病的發(fā)生責(zé)之于機(jī)體正氣不足，氣血衰少，氣機(jī)不暢，痰凝阻滯。該病屬本虛標(biāo)實之證，其中肝、脾、腎虧虛為本，尤以腎虛為著；痰濁、血瘀阻滯為標(biāo)。肝藏血行血；腎主骨生髓。《素問》曰：“肝氣衰，筋不能動?！庇衷唬骸澳I主骨生髓，瘀血不去，新骨不生?！备文I虧虛，精血、骨髓等無以化生，加之氣血運行不暢，瘀阻于內(nèi)，筋骨失養(yǎng)，發(fā)為骨蝕。脾為后天之本，是氣血生化之源，主司運化與轉(zhuǎn)輸水谷精微。恣食肥甘、長期飲酒等損傷脾胃，一方面導(dǎo)致脾失健運，水谷不化，易生痰濕、痰濁，阻滯經(jīng)脈，日久傷肝損腎，氣血不生，出現(xiàn)“滋味煎其臟腑……香芳腐其骨髓”；另一方面，痰濁、痰濕等侵入血脈，黏滯于血管，阻遏氣血運行，導(dǎo)致氣滯血瘀[10-12]，最終氣血不達(dá)筋骨，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。因此，腎虛血瘀為骨蝕病的發(fā)病根本。

膏方是將多種中藥飲片放在一起熬制的一種內(nèi)服膏劑，具有藥物濃度高、覆蓋面廣、穩(wěn)定性好、服用方便、口感好、療效持久的優(yōu)點，除能作為藥物治療疾病外，還兼有“救偏”之意[13]，即能夠固本治本、調(diào)理氣血陰陽、改善臟腑功能、增強(qiáng)體質(zhì)，從根本上預(yù)防疾病的發(fā)生，符合中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，是防病治病的重要手段?；诖?，本研究選用補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)之三膠膏治療腎虛血瘀型早期股骨頭壞死。方中阿膠、鹿角膠、龜板膠專于補(bǔ)益肝腎精血，膠類溶化還有利于成膏。其中阿膠養(yǎng)血活血，滋陰潤燥，亦能改善口感，易被患者接受；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；龜板膠滋陰養(yǎng)血，益腎健骨。三藥配伍，重在補(bǔ)肝腎，調(diào)陰陽，養(yǎng)血填精，活血行血。黨參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓益氣健脾，燥濕化痰，維護(hù)后天之本，使氣血生化充足；生地黃、黃精、赤芍、天花粉、菟絲子、旱蓮草、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，滋陰生津，有利于股骨頭血脈充盛、暢行有力，減輕瘀阻狀態(tài)；制乳香、制沒藥、丹參、血竭、姜黃、劉寄奴、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，通絡(luò)止痛；黃芩、梔子、蒲公英、連翹清熱利濕，散結(jié)消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明：鹿角膠-殼聚糖細(xì)胞支架能激發(fā)股骨頭壞死細(xì)胞活性，促進(jìn)骨代謝，改善股骨頭內(nèi)環(huán)境[14]；黨參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓等藥能使股骨頭壞死區(qū)域修復(fù)加快，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[15]；乳香、沒藥、丹參、血竭、姜黃、劉寄奴、三棱、莪術(shù)等藥能使祛瘀作用進(jìn)一步增強(qiáng)，有利于股骨頭壞死部分及周圍組織等“生新”，改善骨微循環(huán)，促進(jìn)骨小梁等結(jié)構(gòu)修復(fù)與再生，同時還能抑制并減輕股骨頭壞死區(qū)骨髓水腫及炎癥的發(fā)生，進(jìn)而減輕其對局部血管等組織的壓迫，加快壞死部位組織新陳代謝及血管再生，盡快恢復(fù)股骨頭血氧供量，延緩股骨頭塌陷[16]；黃芩、梔子、蒲公英、連翹等藥可加快瘀濁之邪排出體外的速度，糾正ONFH患者異常的血流動力學(xué)及骨代謝紊亂狀態(tài)[17]。諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏補(bǔ)益肝腎、健脾利濕、活血逐瘀之效。耿嘉瑋等[18]運用芪參活骨方治療脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)型股骨頭壞死，以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)為治則，亦取得了滿意效果。

本研究結(jié)果表明：三膠膏治療腎虛血瘀型早期股骨頭壞死有較好療效，能夠明顯減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、屈伸活動不利等癥狀，安全性高，值得臨床推廣運用。