韓 夢(HAN Meng),王春麗(WANG Chun-li),李秀娥(LI Xiu-e),甘 露(GAN Lu),曾惠文(ZENG Hui-wen)

(北京大學(xué)口腔醫(yī)院護(hù)理部，北京 100081)

口腔綜合治療臺水路(dental unit waterlines，DUWLs)是由細(xì)小光滑且柔韌的管道組成的水路系統(tǒng)，起到為牙科手機(jī)、三用槍、超聲波潔牙機(jī)等治療器械提供診療用水的作用。然而，國內(nèi)外研究[1-2]顯示，由于治療器械的回吸作用以及水流停滯等多因素作用下，DUWLs存在嚴(yán)重污染[3-6]，出水微生物含量可高達(dá)1.05×105CFU/mL，遠(yuǎn)超出國家規(guī)范。DUWLs是口腔科感染預(yù)防與控制領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，水路沖洗行為是目前最常用來降低出水微生物含量的方法，主要目的是減少因器械回吸作用和水流停滯而造成的水路污染[7]，因其操作簡單、可實(shí)施性強(qiáng)，現(xiàn)已作為常規(guī)方法在口腔科使用。陳建勇等[8]研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的操作習(xí)慣，即進(jìn)行水路沖洗，是影響口腔診療用水合格率的重要影響因素之一。因此，監(jiān)測水路沖洗行為依從性是醫(yī)院感染管理工作中不可或缺的一部分。目前多數(shù)研究采用自評式問卷方法對水路沖洗行為依從性進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查者可能把實(shí)際操作中被簡化甚至被忽略的行為等同于已實(shí)施的行為，過高估計了實(shí)際依從性的情況。故為獲得更深入、更真實(shí)的數(shù)據(jù)，本研究采用直接觀察法對口腔科門診配合護(hù)士水路沖洗行為依從性進(jìn)行基線調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年11月—2019年1月在某院口腔門診工作的配合護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)直接參與門診臨床治療及護(hù)理配合的護(hù)士；(2)在口腔科工作一年以上的正式護(hù)士；(3)擁有國家合法的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隸屬科室為口腔黏膜科、關(guān)節(jié)門診、激光整形科、放射科的護(hù)士；(2)門診手術(shù)室參與治療及護(hù)理配合的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)定義 水路沖洗行為是指每日診療開始前應(yīng)踩腳閘沖洗DUWLs 2～3 min，診療之間應(yīng)沖洗20～30 s，其中包括牙科手機(jī)、三用槍、超聲波潔牙機(jī)等與DUWLs相連的治療器械[9-10]。設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)為臨床護(hù)士按照指征對相關(guān)器械進(jìn)行水路沖洗的次數(shù)，若水路沖洗時間達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)則為設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)。因此，水路沖洗行為依從率=設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)/設(shè)備水路沖洗指征總數(shù)×100%，水路沖洗行為正確率=設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)/設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.2.2 調(diào)查工具 設(shè)計《口腔科護(hù)士水路沖洗行為觀察記錄表》，調(diào)查表內(nèi)容包括一般資料(科室、診室、椅位、觀察日期、觀察時間以及當(dāng)日使用該椅位的護(hù)士)和行為相關(guān)資料(水路沖洗指征、設(shè)備使用情況、設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)、設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)及沖洗者)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 對2名觀察員進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格的觀察員以參觀學(xué)習(xí)的身份進(jìn)入各臨床診室進(jìn)行調(diào)查。正式調(diào)查前，向門診口腔科的臨床醫(yī)務(wù)人員說明本調(diào)查的目的、意義及大概內(nèi)容，以便取得其配合；然后2名觀察員在《口腔科護(hù)士水路沖洗行為觀察記錄表》指導(dǎo)下，在自然情境中觀察護(hù)士水路沖洗行為，并記錄在表格內(nèi)?？紤]到臨床操作的連貫性，故每人以半天為觀察單位，觀察時間集中在上午7:30～11:30和下午12:50～16:30(休息日除外)兩個時間段。每天觀察結(jié)束后將調(diào)查表整理上報。

1.4 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；不同科室、不同器械之間水路沖洗行為依從率和正確率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共觀察74名臨床配合護(hù)士，來自11個口腔門診科室，其中口腔內(nèi)科5個科室(牙體牙髓科、牙周科、急診科、兒童口腔科、預(yù)防科)，口腔外科2個科室(頜面外科、種植科)，綜合科2個科室(綜合科、綜合二科)以及其他科室2個(修復(fù)科、正畸科)。開診前水路沖洗指征共110次，實(shí)施0次，依從率為0。診療之間水路沖洗指征共519次，實(shí)施30次，依從率為5.78%，正確率為30.00%，其中診療之間水路沖洗行為以沖洗牙科高速手機(jī)的依從率最高(12.55%)，沖洗三用槍的依從率最低(0)。見表1。

表1 開診前及診療之間不同器械水路沖洗行為的依從率及正確率

2.2 不同科室診療之間配合護(hù)士水路沖洗行為的依從率和正確率 口腔外科診療之間配合護(hù)士水路沖洗行為依從率為71.43%(20/28)，正確率為35.00%(7/20)，綜合科的依從率為22.73%(10/44)，正確率為20.00%(2/10)，口腔外科的依從率高于綜合科，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.698，P<0.05)，兩組的正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。口腔內(nèi)科和其他科室診療之間配合護(hù)士水路沖洗行為依從率和正確率均為0。

2.3 不同科室診療之間配合護(hù)士水路沖洗牙科高速手機(jī)的依從率和正確率 口腔外科診療之間配合護(hù)士水路沖洗牙科高速手機(jī)的依從率為100.00%(20/20)，正確率為35.00%(7/20)，綜合科的依從率為50.00%(9/18)，正確率為22.22%(2/9)，兩組的依從率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.483，P<0.001)，兩組的正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？谇粌?nèi)科和其他科室診療之間配合護(hù)士水路沖洗牙科高速手機(jī)的依從率和正確率均為0。

3 討論

目前，水路沖洗行為是降低DUWLs出水微生物濃度的最廣泛方法。Su等[11]采用問卷調(diào)查法調(diào)查了北京地區(qū)牙科醫(yī)生2000、2010年診療之間水路沖洗行為執(zhí)行情況，執(zhí)行率由2000年的42.01%上升至2010年的73.49%，均超出本研究結(jié)果。de Koch等[12]研究顯示，在南非，50%被調(diào)查的醫(yī)生會在接診第一例患者前沖洗管路3 min，在診療之間沖洗管路30 s。Kamma和Szymańska等[13-14]使用相同的問卷分別對歐洲、波蘭的牙科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查后，結(jié)果顯示診療之間水路沖洗管路執(zhí)行率分別為49.00%和48.60%。然而在本調(diào)查中，臨床配合護(hù)士水路沖洗行為依從率處于較低水平(診療之間依從率為5.78%)，同以往研究結(jié)果相差較大，考慮可能是因?yàn)橐酝芯慷嗖捎米晕疑蠄蠓▉砹私馀R床水路沖洗行為的執(zhí)行情況，相對于直接觀察法，自我上報法的結(jié)果可能在一定程度上無法完全反映真實(shí)情況，管理人員應(yīng)對其持謹(jǐn)慎態(tài)度。直接觀察法雖耗費(fèi)時間和人力，但其結(jié)果具有真實(shí)可靠性，可用來評估目前臨床配合護(hù)士水路沖洗行為執(zhí)行情況。

美國疾病與預(yù)防控制中心，澳大利亞牙醫(yī)協(xié)會在其發(fā)布的感染控制指南中均推薦：在開診前應(yīng)踩腳閘水路沖洗DUWLs 2～3 min，兩位患者間水路應(yīng)沖洗20～30 s，其中包括牙科手機(jī)、三用槍、超聲波潔牙機(jī)等與DUWLs相連的治療器械[9-10]，以便排出夜晚滯留在管路中的水以及回吸入管路中的微生物[1]。但在本研究中，開診前各科室水路沖洗依從率均為0，分析可能是開診前護(hù)士需要進(jìn)行大量的準(zhǔn)備工作，如清點(diǎn)器械，各類無菌物品的準(zhǔn)備，時間緊迫等原因，以至于忘記執(zhí)行或來不及執(zhí)行，反映出目前臨床配合護(hù)士對水路污染管理措施的執(zhí)行力度不足，進(jìn)而提示當(dāng)前醫(yī)院感染管理者和護(hù)理管理者應(yīng)加大對診前水路沖洗行為的監(jiān)督和管理力度。診療之間口腔外科的水路沖洗依從率最高(71.43%)，其次為綜合科(22.73%)，口腔內(nèi)科和其他科室均為0?？赡芘c不同科室對DUWLs感染控制培訓(xùn)重視程度的差異性有關(guān)。外科操作時，口內(nèi)通常存在開放性傷口[15]，此時治療用水很容易與患者的血液相接觸，如果治療用水發(fā)生污染，則極易引發(fā)患者間的交叉感染，因此，口腔外科對于水路沖洗行為的執(zhí)行相對較為重視。

研究[16-17]證實(shí)牙科高速手機(jī)在其停止工作的瞬間可產(chǎn)生回吸作用，患者口腔內(nèi)的微生物、碎屑等可因回吸作用進(jìn)入到手機(jī)及與其后端所連接的輸水管道內(nèi)，造成診療用水的污染。本次調(diào)查顯示牙科高速手機(jī)沖洗依從率最高(12.55%)，其中口腔外科和綜合科的依從率分別為100.00%和50.00%。超聲波潔牙機(jī)和三用槍水路沖洗依從率分別為1.35%、0，可能是因?yàn)槟壳皩θ脴尯统暡嵮罊C(jī)是否存在回吸作用仍存在較大爭議，且相關(guān)研究不充分，臨床工作者對其重視程度不夠所致。同時，對于大型口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，每天大量的門診患者，極高的工作強(qiáng)度也是制約診療之間水路沖洗有效行為的重要因素之一[8, 18]。

綜上所述，通過本次調(diào)查，初步了解目前臨床工作中水路沖洗行為依從率現(xiàn)狀，并根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果提出以下建議：(1)臨床各口腔科負(fù)責(zé)人應(yīng)增加對科室人員DUWLs感染控制相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，增加臨床一線醫(yī)護(hù)工作者的職業(yè)責(zé)任感，并加強(qiáng)對日常水路沖洗行為的監(jiān)督力度；(2)鼓勵高年資的醫(yī)護(hù)人員樹立榜樣帶頭作用，在接診患者的過程中做好規(guī)范的水路沖洗行為；(3)采用PDCA循環(huán)管理模式，深入識別水路沖洗行為的影響因素，在不斷地分析與討論中制訂出具有科學(xué)性、針對性的干預(yù)措施，并在不斷的質(zhì)量改進(jìn)過程中，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，最終達(dá)到有效提高臨床工作者水路沖洗行為依從性的目的。