鐘 巧，王明浩，蔣紹艷，沈嘉茵，高曉玲，梁謝菊

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院醫(yī)院感染管理科，廣東 深圳 518028; 2. 南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東 深圳 518028； 3. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518028)

深圳市婦幼保健院屬于婦幼?？漆t(yī)院，就診人群以嬰幼兒童及妊娠期、哺乳期婦女為主，抗菌藥物的應(yīng)用管理在醫(yī)院管理工作中尤顯重要。近年來，細(xì)菌耐藥、多重耐藥菌感染已成為人類不可回避的、威脅全球公共衛(wèi)生安全的嚴(yán)峻問題[1-2]。為進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用，遏制細(xì)菌對抗菌藥物耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，該院以推進(jìn)三甲婦幼醫(yī)院評審復(fù)審為契機(jī)，運(yùn)用計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action) 即PDCA循環(huán)管理方法[3]，在前期開展系列抗菌藥物專項治理并已取得的階段性成果基礎(chǔ)上，制定新一輪的抗菌藥物專項管理方案。對抗菌藥物管理措施的成效進(jìn)行分析，探討婦幼?？漆t(yī)院抗菌藥物專項管理的長效機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 利用深圳市婦幼保健院信息系統(tǒng)，收集2014年8月—2018年7月全院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)。以使用抗菌藥物金額比例、門急診使用抗菌藥物金額比例、住院患者使用抗菌藥物比例、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標(biāo)本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為考察指標(biāo)，對比分析開展專項管理前后抗菌藥物控制指標(biāo)的變化。

1.2 指標(biāo)計算公式[4]全院使用抗菌藥物金額百分率(%)=全院使用抗菌藥物總金額(元)/全院使用藥物總金額(元)×100%。門急診患者使用抗菌藥物百分率(%)=門急診使用抗菌藥物人次/同期門急診總?cè)舜巍?00%。住院患者使用抗菌藥物百分率(%)=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院總例數(shù)×100%。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院日數(shù))(注：DDD為抗菌藥物的限定日劑量)。接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標(biāo)本送檢率(%)=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)×100%。I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率(%)=接受I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物例數(shù)/同期接受I類切口手術(shù)總例數(shù)×100%。

1.3 管理方法與應(yīng)用 運(yùn)用PDCA管理循環(huán)調(diào)查分析現(xiàn)狀，查找抗菌藥物應(yīng)用管理中的問題，設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)，制定相應(yīng)管理措施，反復(fù)剖析現(xiàn)狀與目標(biāo)之間存在差距的主要原因，調(diào)整監(jiān)管措施，比較分析PDCA方法應(yīng)用前后的效果。2014年8月—2015年7月為實施PDCA循環(huán)前，2015年8月—2018年7月為實施PDCA循環(huán)后。

1.3.1 計劃(P) 分步制定目標(biāo)、調(diào)查現(xiàn)狀、分析問題，并擬定計劃。在分析全院2014年8月—2015年7月抗菌藥物管理指標(biāo)的基礎(chǔ)上，以12個自然月為一個循環(huán)周期，以符合國家要求的抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)[4]達(dá)標(biāo)為終極目標(biāo)。采用柏拉圖分析法和魚骨圖[5]進(jìn)行要因分析，得出抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的主要問題為如下：(1)醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物規(guī)范合理應(yīng)用的概念不夠清晰；(2)抗菌藥物分級管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行；(3)不合理抗菌藥物處方的處罰條例未嚴(yán)格落實執(zhí)行；(4)信息系統(tǒng)的合理用藥程序未及時更新。

根據(jù)現(xiàn)狀存在的主要原因，制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項管理方案，分三步走:(1)開展抗菌藥物專項培訓(xùn)及合理用藥宣教;(2)對門急診及住院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行定期督查;(3)采用通報與獎懲相結(jié)合的措施，提高抗菌藥物合理使用的水平。

1.3.2 實施(D) 實施階段以完善制度與確定指標(biāo)為主要任務(wù)，配合宣傳培訓(xùn)、信息化管理、預(yù)警監(jiān)控、監(jiān)察評估、臨床多學(xué)科協(xié)作為主要手段。進(jìn)一步修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則，建立由質(zhì)控、院感、醫(yī)務(wù)、藥劑、檢驗、信息、紀(jì)檢、臨床等多部門聯(lián)合的專管小組。嚴(yán)格限定抗菌藥物目錄品種≤40種，使用目錄外抗菌藥物需執(zhí)行臨時采購流程。落實執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確各級臨床醫(yī)生處方權(quán)限。與各科室逐年簽訂責(zé)任狀，嚴(yán)控抗菌藥物使用率；加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；落實抗菌藥物處方點評制度,實行每月專項督查與評價；建立相應(yīng)的通報和獎懲制度, 促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

針對婦幼?？漆t(yī)院特點，分別對婦、產(chǎn)、兒專業(yè)開展抗菌藥物專項系列培訓(xùn)，重點宣傳《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[6]。

為配合醫(yī)院等級評審的信息化建設(shè)要求，率先將抗菌藥物專項管理工作實行信息化管理。主要工作包括：(1)啟用合理用藥軟件，對醫(yī)生的不合理用藥問題進(jìn)行警示，規(guī)范抗菌藥物的處方行為。(2)建立陽光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，按照國家、省、市相關(guān)文件要求，對抗菌藥物使用情況等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。(3)通過信息技術(shù)實行動態(tài)預(yù)警，包括藥品用量動態(tài)分析，以及醫(yī)生所在科室用藥情況的動態(tài)監(jiān)控。(4)實行信息技術(shù)權(quán)限設(shè)置，通過信息系統(tǒng)對不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行限定，專門設(shè)定“特殊使用級”抗菌藥物的處方流程。

根據(jù)國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》文件的要求[7]，明確微生物標(biāo)本送檢要求，開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布監(jiān)測信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，應(yīng)對不同的細(xì)菌耐藥水平。

專門成立抗菌藥物處方點評組，由感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性、適宜性評估工作，對用量異常增長、疑似存在不合理應(yīng)用的藥物品種進(jìn)行處方點評及藥物專項點評，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥時及時采取干預(yù)措施，并向全院公示。處方點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

為提高我院臨床感染性疾病的治療能力及抗菌藥物合理臨床應(yīng)用水平，充分發(fā)揮臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥的重要作用[8]，對于特殊感染患者，實行由醫(yī)院感染科、藥劑科、微生物室、臨床專家聯(lián)合會診，以多學(xué)科協(xié)作的形式為臨床用藥提供技術(shù)支持。

1.3.3 檢查(C) 抗菌藥物專項工作小組按照計劃制定的各項檢查標(biāo)準(zhǔn)，對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行督查；定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)察點評情況開展專項會議討論。為落實監(jiān)察與點評成效，實行抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。根據(jù)監(jiān)察情況對各科室和醫(yī)生個人抗菌藥物用量、使用強(qiáng)度、使用比例進(jìn)行全面評估，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重不合理用藥情況者，由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察室聯(lián)合召集科室主任和個人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。

1.3.4 處理(A) 每月將點評結(jié)果和獎罰情況于院內(nèi)《醫(yī)療業(yè)務(wù)通訊》上公示，并反饋給各臨床科室且要求整改。每12個月進(jìn)行一次年度分析總結(jié)，針對未達(dá)標(biāo)的項目，由管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專項工作小組協(xié)商討論，調(diào)整管理方案，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，保持干預(yù)成果的持續(xù)性，不斷優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用水平，力爭符合國家抗菌藥物專項管理的目標(biāo)要求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗和χ2趨勢分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2014年8月—2018年7月深圳市婦幼保健院住院人次年平均增長率為5.40%，住院費用年平均增長率為5.87%，Ⅰ類切口手術(shù)例數(shù)年平均增長率為4.98%。醫(yī)院抗菌藥物管理的各項指標(biāo)呈逐步下降的趨勢(均P<0.05)。見表1。

表12014年8月-2018年7月某院抗菌藥物使用情況

Table1Antimicrobial use in a hospital from August 2014 to July 2018

2.2 使用抗菌藥物金額比例 通過開展抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動，2014年8月—2018年7月期間，醫(yī)院使用抗菌藥物金額比率由16.69%下降至7.69%，呈下降趨勢(P<0.05)。其中，門急診使用抗菌藥物比率由13.18%下降至6.75%，住院患者使用抗菌藥物比率由58.63%下降至38.21%(均P<0.05)。

2.3 病原微生物送檢情況 微生物檢驗標(biāo)本送檢率由30.27%逐年上升至82.12%，呈上升趨勢(P<0.05)。

2.4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率從新專項開展前的45.12%，下降至管理后的8.13% ，呈下降趨勢(P<0.05)，并已達(dá)到國家衛(wèi)計委對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%的要求。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的用藥指征、遴選品種、用藥時機(jī)、用藥時程基本符合相關(guān)文件的要求。

3 討論

深圳市婦幼保健院為三級甲等?？茓D幼醫(yī)院，現(xiàn)有床位數(shù)600張。按照PDCA的循環(huán)管理原則，在此輪抗菌藥物專項管理工作中，通過不斷摸索并優(yōu)化管理手段，逐步形成一套切合我院實際的抗菌藥物精細(xì)化管理模式。在4個PDCA循環(huán)管理周期中，第一、第二個周期重點對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進(jìn)行管理，第三、第四個周期重點對接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標(biāo)本送檢率進(jìn)行管理。Ⅰ類切口手術(shù)是抗菌藥物預(yù)防使用不規(guī)范的重災(zāi)區(qū)[9]，在管理過程中涉及多個專業(yè)[10]，并受到手術(shù)室凈化條件、醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行責(zé)任歸屬(臨床科室還是手術(shù)科室)、藥品交接、預(yù)防用藥指征、藥物遴選、用藥時機(jī)、用藥療程等多方面影響。為進(jìn)一步降低Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率，質(zhì)控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、手術(shù)室及臨床科室共同分析討論，并制定相應(yīng)的措施，落實執(zhí)行。臨床病原微生物檢測對于指導(dǎo)臨床遴選抗菌藥物、調(diào)整藥物治療方案、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌及推測細(xì)菌耐藥趨勢均具有重要意義。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標(biāo)本送檢率是一個重要的指標(biāo)。為提高臨床病原微生物的送檢率，質(zhì)控科聯(lián)合微生物室到各臨床科室宣講并明確指出，抗菌藥物治療的遴選應(yīng)以臨床微生物標(biāo)本檢查結(jié)果為依據(jù)，因此，需要不斷提高微生物標(biāo)本，尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率[11]；同時還提醒臨床，檢出多重耐藥菌是抗菌藥物病因治療和防控多重耐藥菌播散的前提[12]，提高微生物標(biāo)本送檢率，正確送檢標(biāo)本是關(guān)鍵。

通過行政管理措施結(jié)合多部門協(xié)作的模式，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項指標(biāo)均達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)并趨于平穩(wěn)。在抗菌藥物使用比例、使用強(qiáng)度逐步下降的同時，醫(yī)院手術(shù)切口感染率基本持平。分析結(jié)果提示，PDCA循環(huán)管理方法在抗菌藥物應(yīng)用管理應(yīng)用中有效可行，并逐步建成符合抗菌藥物管理發(fā)展的長效機(jī)制。

通過本輪PDCA管理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院仍然存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，其主要原因是信息化系統(tǒng)不完善所致。因此，完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)，提高臨床用藥決策支持、用藥干預(yù)效率、合理用藥率，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力，提高臨床工作效率，降低不良事件和細(xì)菌耐藥的發(fā)生率，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全程信息化管理，是該院抗菌藥物合理應(yīng)用管理下一步大力推進(jìn)的工作目標(biāo)。

作為婦幼專科醫(yī)院，醫(yī)院所面對的主要是妊娠期、哺乳期、新生兒、嬰幼兒童等特殊人群，其特殊的生理情況決定了抗菌藥物的臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。該院一直高度重視抗菌藥物的管理工作，并將抗菌藥物管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容，納入到日常工作安排中。已有的成效分析結(jié)果顯示，此管理方法有效。目前，在國際上更推行抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)策略的大風(fēng)向下，該院抗菌藥物的管理體現(xiàn)更多的是以行政手段為主導(dǎo)的多部門合作。所謂AMS[13]，就是通過行政管控，感控參與，以及建立感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系，實現(xiàn)臨床治療和感染預(yù)防的最佳效果及減少不必要的醫(yī)療支出的抗菌藥物管理目標(biāo)。AMS通過多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)模式提高診療質(zhì)量水平，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，從而達(dá)到提高抗感染治療水平，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的目標(biāo)[14]。近日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[15]，通知中明確提出，推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療及關(guān)注兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等特殊人群的用藥監(jiān)測。由此可見，多學(xué)科協(xié)作與特殊人群管理正是該院抗菌藥物管理的要點。

在下一步工作中，將繼續(xù)使用PDCA循環(huán)管理工具，結(jié)合抗菌藥物AMS策略與國家政策要求，加強(qiáng)抗菌藥物管理多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制。