韓靜靜，王堅苗

(1. 武漢大學人民醫(yī)院感染預防與控制辦公室，湖北 武漢 430060； 2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科/醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430030)

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是神經(jīng)外科開顱術后可能面臨的嚴重并發(fā)癥，術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的歸因病死率可高達15%～30%[1]。開顱手術主要用于治療顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)出血、腦室外裝置置入等[2]。國內(nèi)外文獻報道，開顱術后SSI發(fā)病率1%到8%不等[3-4]；美國疾病控制與預防中心(CDC)報道，開顱術后患者SSI發(fā)病率為2.2%～4.7%[5]，主要表現(xiàn)為腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫或腦膿腫。開顱手術破壞了顱腦保護結構，而腦脊液中又缺乏抗體和吞噬細胞等，使細菌容易侵入腦部而發(fā)生感染。開顱術后一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，由于腦脊液的培養(yǎng)陽性率低，臨床不易早期診斷，同時考慮到血腦屏障對抗菌藥物穿透的影響，顱內(nèi)感染的治療難度相對較大[6]，可導致患者術后病死率增加。目前，國內(nèi)外對于開顱術后SSI的目標性監(jiān)測開展得不多。研究[7]表明，與神經(jīng)外科SSI風險增加相關的因素有腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折導致的腦脊液漏，導管沖洗，開顱手術和導管引流的持續(xù)時間等。近年來，隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)手術，尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，神經(jīng)外科手術技術更準確和精細，減小了開顱范圍，手術創(chuàng)傷明顯減小。目前，三甲醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)鏡/顯微技術在開顱手術中的應用非常廣泛，手術方式的改變可能導致SSI發(fā)生的危險因素也隨之變化。另外，在開顱術后手術部位引流的必要性或?qū)嵱眯砸渤霈F(xiàn)了爭議。硬膜外、硬膜下或腦室引流是傳統(tǒng)開顱術后的引流方式。但近年來，關于開顱術后是否應常規(guī)引流已有不同看法，開顱手術使腦部外圍組織和血腦屏障受到破壞，顱內(nèi)感染的發(fā)病率明顯增加，引流管的置入是開顱術后顱內(nèi)感染的重要危險因素[8]，引流放置所致相關的顱內(nèi)感染問題已日益引起關注。目前，關于開顱術后手術部位引流的必要性的研究較少。本文結合實踐對某三甲醫(yī)院中清潔切口開顱術后SSI發(fā)生的危險因素進行分析，尤其關注手術方式，是否引流及引流部位，引流時間等對SSI發(fā)生的影響。通過對風險因素的評估和識別，可以針對性防控SSI的發(fā)生，有利于改善患者結局，降低病死率、發(fā)病率和醫(yī)療負擔。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月—2018年12月某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院行清潔切口開顱手術的患者，包括擇期和急診手術患者，對其進行SSI的目標性監(jiān)測，依據(jù)患者是否發(fā)生SSI，分為SSI組和非SSI組。所有手術均在1000級潔凈手術間進行，手術間、麻醉醫(yī)生及巡回護士等相對固定。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 相關標準 (1)納入標準：①所有患者切口類型均為清潔切口，在住院期間接受清潔切口開顱手術，包括開顱或顱骨鉆孔下進行的普通或神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微手術。切口分類參考《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》[9]。②患者臨床資料及隨訪資料保存完整，無植入物隨訪至術后30 d、有植入物隨訪至術后1年[10]，方式為電話隨訪、門診復查或再次入院。固定骨瓣的金屬板和螺釘?shù)缺徽J為是永久植入物。 (2)排除標準：①入院前已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下膿腫等“感染”手術，外傷患者開放性顱骨骨折或頭皮裂傷4 h以上等“污染”手術，鼻竇或乳突入路、顱底骨折修復等“清潔-污染”手術。②手術部位為椎管的手術患者。③手術疾病為頭皮腫物等未進入顱腔的手術患者。④手術方式為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術等患者。⑤介入血管造影和血管內(nèi)治療技術等，如血管造影術/動脈瘤栓塞術等。⑥術后2 d內(nèi)死亡或因各種原因出院的患者。(3)診斷標準：由感染控制專職人員及神經(jīng)外科主管醫(yī)生結合患者的臨床癥狀、微生物培養(yǎng)結果及相關實驗室檢查共同對疑似SSI患者進行確診。SSI分為表淺手術切口感染、深部手術切口感染和器官腔隙感染。其中，顱內(nèi)感染(腦膿腫、硬膜下或硬膜外感染、腦炎)和腦膜炎或腦室炎等屬于器官腔隙感染，是神經(jīng)外科中SSI常見的表現(xiàn)形式，具體診斷標準[10-12]為：①發(fā)熱、頭痛、頸項強直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；②腦脊液白細胞>0.01×109/L，外周血白細胞>10.00×109/L；③腦脊液蛋白定量>0.45 g/L，腦脊液葡萄糖定量<2.50 mmol/L；④腦脊液或顱內(nèi)引流管細菌培養(yǎng)陽性即可診斷。培養(yǎng)陰性者需要同時滿足前3條，細菌培養(yǎng)陽性者需要進一步區(qū)分感染、定植、污染[11]。

1.3 研究方法 對神經(jīng)外科清潔切口開顱手術開展前瞻性SSI目標性監(jiān)測[11]，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、麥迪斯頓手術麻醉信息系統(tǒng)、杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)獲取在神經(jīng)外科住院、行清潔切口開顱手術的患者信息，包括擇期和急診手術患者，收集患者基礎資料，如年齡、性別、基礎疾病、手術方式及部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級、手術風險分級、術中失血量、手術時長、術前預防性使用抗菌藥物情況、引流部位及時間、有無永久性植入物(包括顱骨成形零件、合成硬腦膜等)、入住重癥醫(yī)學科(ICU)、住院時間及感染情況等。術后密切觀察患者SSI發(fā)生情況，懷疑SSI時及時取手術切口分泌物或腦脊液標本送檢，由感染控制專職人員及神經(jīng)外科主管醫(yī)生共同確定感染情況及感染病原菌。

2 結果

2.1 臨床資料 2017年7月—2018年12月該院神經(jīng)外科接受清潔切口開顱手術患者1 154例，男性522例，女性632例，年齡1～ 87歲，平均手術時間(4.48±2.26)h。手術疾病分類：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤659例，血管疾病443例，腦積水18例，面肌痙攣17例，帕金森病10例，術后顱骨修補7例。1 154例顱內(nèi)清潔切口手術患者中SSI共105例，SSI發(fā)病率為9.10%，其中，表淺手術切口感染11例，器官腔隙感染94例，無深部手術切口感染。

2.2 清潔切口開顱術后SSI危險因素單因素分析 將可能引起清潔切口開顱術后SSI的22項因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)在清潔切口開顱術后SSI組和非SSI組間有11項存在差異：年齡、病區(qū)/術者、急診手術、腦室外引流、硬膜外/硬膜下引流、放置引流管(腦室/硬膜外等)時間、手術時間、再次手術、ASA分級、NNIS分級、術后入住ICU。見表1。

表1 神經(jīng)外科清潔切口開顱術后SSI危險因素單因素分析

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

2.3 清潔切口開顱術后SSI危險因素多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行l(wèi)ogistic分析，篩選出清潔切口開顱術后SSI的危險因素有：住院期間再次手術、放置引流管(腦室/硬膜外等)≥4 d、手術時間≥4 h、急診手術，OR值分別為12.958、12.792、5.136、3.612。術后放置硬膜外/硬膜下引流管是清潔切口開顱手術SSI的保護性因素，OR值為0.615。見表2。

2.4 神經(jīng)外科清潔切口開顱術后發(fā)生SSI的時間分布 神經(jīng)外科清潔切口開顱術后發(fā)生SSI的患者中，55.24%(58例)SSI患者發(fā)生于術后1周內(nèi)，32.38%(34例)SSI患者發(fā)生于術后1～2周，9.52%(10例)SSI患者發(fā)生于術后2周至1個月，2.86%(3例)SSI患者發(fā)生于術后>1個月。

表2神經(jīng)外科清潔切口開顱術后SSI高危因素的logistic回歸分析結果

Table2Logistic regression analysis result of risk factors for SSI in patients with clean incision craniotomy

入選變量BPOROR95%CI急診手術1.284<0.0013.6122.222～5.873手術時間 ≥ 4 h1.636<0.0015.136 2.563～10.292住院期間再次手術2.562<0.00112.958 4.579～36.665放置引流管(腦室/硬膜外等)≥4 d2.549<0.00112.792 5.051～32.396術后放置硬膜外/硬膜下引流-0.4860.0240.615 0.403～0.939

3 討論

SSI是神經(jīng)外科患者開顱手術后最常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的重要原因[13]。本研究中，1 154例清潔切口開顱手術患者共發(fā)生SSI 105例，SSI發(fā)病率為9.10%，其中，表淺手術切口感染11例，器官腔隙感染94例，無深部手術切口感染。該院清潔切口開顱手術SSI發(fā)病率略高于國內(nèi)外相關報道[3,5,14]，因此對其開展SSI危險因素分析尤其重要。

四十多年前，美國CDC和醫(yī)院認證聯(lián)合委員會認為SSI目標性監(jiān)測非常重要，持續(xù)的SSI監(jiān)測和監(jiān)測結果反饋對預防SSI具有重要意義[15-16]。根據(jù)美國的數(shù)據(jù)得出結論，如果滿足以下四個條件，SSI可以降低達32%：(1)監(jiān)測是連續(xù)的；(2)管理努力是積極的；(3)感染控制人員是合格的；(4)SSI感染率及時反饋給外科醫(yī)生[17]。因此，醫(yī)院在開展該項研究時，采用了對清潔切口開顱手術開展SSI目標性監(jiān)測，希望通過分析清潔切口開顱手術SSI發(fā)生的危險因素，促進SSI防控管理，達到降低SSI發(fā)病率的目的。

本研究對該院神經(jīng)外科清潔切口開顱術后發(fā)生SSI的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)再次手術是清潔切口開顱術后發(fā)生 SSI的獨立危險因素。本研究中有 21例患者進行了再次手術，其中11例發(fā)生SSI，再次手術患者SSI發(fā)生率為52.38%，均為術后出血造成的再次手術，因此，對于此類手術患者應注意術中輕柔操作，徹底止血，引流不留死腔，硬腦膜縫合完全等[18]；同時術后應加強血壓、凝血功能的監(jiān)測等，避免再次手術。本研究中，1 154例開顱清潔切口手術患者中術后放置引流管患者1 025例，占88.82%，放置引流管≥4 d者SSI發(fā)病率為 14.89%，與相關報道[19]一致。188例放置引流管≥4 d的患者中，腦室引流管≥4 d者173例(占92.02%)，硬膜外/硬膜下引流管≥4 d者僅15例。對35項研究進行的一項大型薈萃分析結果表明，腦室引流管所致感染發(fā)生率較高，為11.25/1 000導管日[20]。盡管關于導管置入時間與感染風險之間的關系存在爭議，但大多數(shù)研究認為延長導管置入時間(通常超過5 d)是繼發(fā)感染的重要風險因素[21]。雖然引流管相關感染最有可能在導管植入時被引入，但逆行感染是腦脊液引流管感染的另一個機制[7]。手術時間的長短對開顱清潔切口SSI的發(fā)生也有影響。本研究發(fā)現(xiàn)，手術時間 ≥4 h時顱內(nèi)清潔切口術后SSI的發(fā)病率為11.52%，可能與手術時間長使切口暴露時間變長，被微生物污染的機會增加有關[22]。因此，對于難度較大而時間較長的手術更要加強SSI的綜合防控。開顱清潔切口中急診手術SSI發(fā)病率增加，可能與急診手術情況危急，手術準備不充分，患者應激反應大有關，因此對于急診手術患者應注意SSI防控的綜合措施和無菌操作，減少SSI的發(fā)生。術后放置硬膜外引流是開顱清潔切口SSI的保護性因素。術后未放置硬膜外/硬膜下引流管的患者SSI發(fā)病率為13.49%(39/289)，術后放置硬膜外/硬膜下引流管的患者SSI發(fā)病率為7.63%(66/865)，其中，865例術后放置硬膜外引流管的患者中僅15例放置引流管≥4 d，98.27%的患者術后放置硬膜外引流管不超過72 h。可見，術后放置硬膜外/硬膜下引流管是清潔切口開顱手術SSI的保護性因素，但要注意盡量不超過72 h，符合相關專家共識和指南的建議。神經(jīng)外科顱內(nèi)清潔切口術后發(fā)生SSI的時間主要集中在術后2周內(nèi)，占87.62%(92/105)。因此，應在此段時間內(nèi)加強患者護理并注意SSI相關感染因素，避免SSI發(fā)生。

依托該院目前對神經(jīng)外科開展的SSI 目標性監(jiān)測工作，本研究對出院后的患者情況進行全面隨訪，因此對SSI的分析更加全面。神經(jīng)外科的學科發(fā)展較迅速，手術技術水平和手術方式的不斷發(fā)展，使得SSI發(fā)生的危險因素可能發(fā)生改變。該研究對開顱清潔切口手術患者術后SSI發(fā)病率及危險因素進行分析，考慮到手術對象、手術方式及是否引流、引流部位、引流時間等因素，并綜合分析相關可能的其他危險因素；同時，研究中納入的樣本量較大，避免了統(tǒng)計學的偏移，結論具有較好的可靠性。本研究的局限性在于主要分析了與患者及手術等相關的感染因素，未對引流管的護理、外科換藥、手衛(wèi)生、術后抗菌藥物的使用等進行研究。另外，雖然開顱手術患者總數(shù)多，但感染組數(shù)量相對較少，研究中植入物等以前被認為是危險因素的數(shù)據(jù)在該研究中影響有限，因此，在將來的研究中需要收集更多的數(shù)據(jù)，分析其對SSI的影響。

本研究提示，該院清潔切口開顱手術患者術后SSI發(fā)病率并不低。SSI在神經(jīng)外科中會引起許多嚴重的問題，識別SSI危險因素有助于降低發(fā)病率、死亡率。SSI監(jiān)測系統(tǒng)對SSI的準確分析具有重要意義。為減少開顱清潔切口手術SSI的發(fā)生，應避免術后再次手術，縮短手術時間，加強急診手術的管理，必要時需術后放置硬膜外引流，但應盡早拔除引流管等。