蔡春秋 李園園*

斑禿是一種累及毛囊的慢性炎癥性自身免疫性疾病，可累及所有毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)。其發(fā)病率約為0.1%，約14%~25%可發(fā)展為重癥斑禿［1］。重癥斑禿是指脫發(fā)面積>頭皮面積的1/3或30%［2］或病程>1年［3］，目前國(guó)內(nèi)常系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，如口服強(qiáng)的松或肌注得寶松等［4］，后者用藥方便，依從性更高。作者應(yīng)用活血生發(fā)膠囊聯(lián)合得寶松治療斑禿，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年6月本院皮膚科重癥斑禿患者72例，男38例，女34例；年齡18~61歲，平均年齡（29.46±10.76）歲。初發(fā)20例，初發(fā)時(shí)間：2周~1年；復(fù)發(fā)52例，復(fù)發(fā)時(shí)間：2周~1.5年。隨機(jī)分為觀察組（37例）與對(duì)照組（35例），兩組患者性別、年齡、病程、脫發(fā)面積等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《毛發(fā)及頭皮疾病診治彩色圖》［3］中重癥斑禿的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處在活動(dòng)期。②中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)外科學(xué)》［5］中氣滯血瘀型斑禿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③2個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，愿意接受治療并完成隨訪者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、備孕及哺乳期；②伴其他自身免疫性疾病、心腦血管疾病、感染性疾病、糖尿病伴皮膚潰瘍、精神疾病患者及其他原因引起的脫發(fā)。

1.3 方法觀察組用得寶松聯(lián)合活血生發(fā)膠囊治療；對(duì)照組用得寶松單藥治療?；钛l(fā)膠囊（浙藥制字Z20100023）口服，1.6g/次，3次/d；得寶松1ml/7mg，肌注，1次/3周。3周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)（1）圖像采集：于首診（0周）、6周、12周記錄患者皮損情況，以脫發(fā)面積最大處為靶皮損，用數(shù)碼像機(jī)拍攝患者靶目標(biāo)區(qū)的宏觀圖像，記錄靶皮損位置。調(diào)試皮膚鏡（南京倍寧）將圖像放大50倍，獲取高清晰的靶皮損圖像，隨機(jī)攝取3幅圖像并保存。（2）圖像分析：①首先除去圖像中未定型毛或毳毛；通過(guò)畫(huà)圖工具計(jì)算靶皮損區(qū)再生終毛密度：密度=終毛數(shù)/視野面積（根/cm2），取3幅圖像的平均值作為結(jié)果；②通過(guò)畫(huà)圖工具測(cè)量3根靶皮損區(qū)終毛直徑，以3幅圖的平均值為結(jié)果；③觀察3幅圖是否存在黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征，并計(jì)算其發(fā)生率。（3）療效評(píng)價(jià)：①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。②皮膚鏡療效判定標(biāo)準(zhǔn)：將各療程皮膚鏡圖像上測(cè)得的靶目標(biāo)區(qū)終毛密度、黃點(diǎn)征及黑點(diǎn)征陽(yáng)性率與0周比較，經(jīng)自身對(duì)照評(píng)價(jià)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布與方差齊性，以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，否則用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者終毛密度及毛干直徑變化見(jiàn)表2。

表2 兩組患者終毛密度及毛干直徑變化（±s）

注：與0周比較，*P<0.05；與6周比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

組別0周 6周后 12周后終毛密度（根/cm2）毛干直徑（mm）終毛密度（根/cm2）毛干直徑（mm）終毛密度（根/cm2）毛干直徑（mm）觀察組 33.65±9.32 0.026±0.013 70.84±13.01* 0.028±0.012 152.24±17.86*# 0.051±0.010*#對(duì)照組 34.40±6.84 0.028±0.012 52.34±12.17*△ 0.029±0.011 127.03±17.30*#△0.050±0.009*#t值 -0.388 -0.589 6.222 -0.360 6.079 0.650 P值 0.699 0.558 0.000 0.720 0.000 0.518

2.3 兩組患者黃點(diǎn)征及黑點(diǎn)征陽(yáng)性率變化見(jiàn)表3。

表3 兩組患者黃點(diǎn)征及黑點(diǎn)征陽(yáng)性率變化［n（%）］

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束3個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率21.62%，對(duì)照組復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率45.71%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

斑禿被認(rèn)為是一種自身免疫性炎癥性疾病，有學(xué)者認(rèn)為毛囊是“免疫豁免器官”，可躲避T淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視，這種免疫豁免的喪失在斑禿的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［1］。在病理學(xué)中，急性期、亞急性期斑禿患者變小毛囊下的纖維束中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)［7］，這是糖皮質(zhì)激素對(duì)急性及亞急性期斑禿有效的原因之一。在皮膚鏡下，斑禿可表現(xiàn)為黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)，且各指標(biāo)與疾病活動(dòng)性相關(guān)［8］。

雖然重癥斑禿的治療方法較多，但有效率不高，而復(fù)發(fā)率高。國(guó)外的斑禿診療指南［9］均較為保守，對(duì)于局部治療無(wú)效的重癥斑禿使用糖皮質(zhì)激素治療。雖然目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)斑禿診療指南，但就目前治療現(xiàn)狀［4］而言，針對(duì)重癥斑禿常局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于進(jìn)展期、活動(dòng)期的重癥斑禿患者，相比激素局部治療，系統(tǒng)應(yīng)用激素起效更快，生發(fā)更均勻，有效率更高，且復(fù)發(fā)率可能更低。目前較常用的有得寶松肌注治療。得寶松是一種復(fù)方制劑，含二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，前者可持續(xù)產(chǎn)生作用，后者肌注后迅速起效。得寶松既可通過(guò)抑制毛囊周?chē)难装Y反應(yīng)，改善微循環(huán)，也可降低免疫水平，促進(jìn)毛發(fā)再生。然而單純系統(tǒng)使用激素治療有效率約為41%~64%，而復(fù)發(fā)率為20%~40%［4］，故臨床上更傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)為血之余，若氣血充足，運(yùn)行順暢，則毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛。若情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則易氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，新血不生，毛發(fā)失養(yǎng)則發(fā)為斑禿?；钛l(fā)膠囊方中以丹參為君藥，取其活血化瘀、祛瘀生新功效。以紅花為臣藥，加強(qiáng)丹參祛瘀行血的功效，并起到活血而不傷血，養(yǎng)血而不留瘀的作用。生山楂消瘀導(dǎo)滯，桑椹滋陰養(yǎng)血，益腎黑發(fā)，二者共為佐藥。川芎有活血化瘀、行氣止痛，為血中之氣藥，其性辛溫，一來(lái)可制約丹參之苦寒，二來(lái)可載藥上行。諸藥合用，則瘀血自去，新血自生，氣血調(diào)達(dá)，新發(fā)自長(zhǎng)。現(xiàn)代研究［10］發(fā)現(xiàn)斑禿患者治療前存在CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞下降，CD4+/CD8+比值增大，血液流變學(xué)指數(shù)升高，經(jīng)活血生發(fā)膠囊治療后上述指標(biāo)恢復(fù)正常，表明活血生發(fā)膠囊具有調(diào)節(jié)免疫，改善循環(huán)，促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)作用。

本資料顯示，對(duì)照組有效率65.71%，觀察組89.19%，且治療3個(gè)月后，觀察組復(fù)發(fā)率比對(duì)照組明顯降低，皮膚鏡下兩組患者毛干直徑均較治療前增粗，觀察組終毛密度明顯高于對(duì)照組，且黃點(diǎn)征及黑點(diǎn)征陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合治療更能促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，降低疾病活動(dòng)度，具有更高療效。