歐陽丹 曾英堅

【摘 要】 紫癜的西醫(yī)治療存在激素毒副作用問題，中醫(yī)藥治療紫癜有著獨特優(yōu)勢。文章總結(jié)了曾英堅主任治療紫癜的臨證經(jīng)驗，曾英堅主任認為調(diào)和營衛(wèi)是治療紫癜病取得良好療效的關(guān)鍵，試從中醫(yī)營衛(wèi)理論的角度淺析紫癜病的發(fā)病機理，并以病案為例以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思想。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī);營衛(wèi)理論;病案舉隅

【中圖分類號】R22?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0082-02

中醫(yī)將皮膚粘膜出現(xiàn)紫黯色癍塊為主要表現(xiàn)的出血性疾患稱為紫斑[1]，通過后世醫(yī)家的不斷探索，紫斑也稱為“紫癜”“發(fā)斑”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“血證”等，紫癜在中醫(yī)學(xué)中作為一個獨立的病證，在西醫(yī)學(xué)中為多種疾病均可出現(xiàn)的一個癥狀，西醫(yī)中紫癜主要見于血管性紫瘢（過敏性紫癜）和免疫性血小板減少性紫癜。目前紫癜的治療主要以激素為主，毒副作用大，臨床上很多患者難以接受，特別是對于難治性血小板減少性紫癜的患者，治療療程長且費用高昂，使很多家庭難以承受[2]。近年來中醫(yī)藥治療紫癜的優(yōu)勢逐漸突顯，在臨床上得到推廣。

紫癜病的病機主要是營衛(wèi)失調(diào)。如《傷寒論》中第53條記載：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！边@里的榮氣可認為是營氣，指出營行于脈中，衛(wèi)行于脈外，營衛(wèi)相互依存，因衛(wèi)氣失其外固之職，致營不內(nèi)守，此為“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”的營衛(wèi)失和的病機。第54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不熱者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！币彩且蛐l(wèi)氣失和引起的，用桂枝湯調(diào)衛(wèi)氣護營陰可防止衛(wèi)氣不足或衛(wèi)氣過盛不能平衡營陰，從而達到調(diào)和營衛(wèi)的目的。同樣，調(diào)和營衛(wèi)的治法在治療紫癜病也適用。

1 病因病機

《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，陰陽相貫，如環(huán)無端。”《靈樞·五味》言：“谷氣津液已行，營衛(wèi)大通?！庇纱丝芍?，營衛(wèi)來源于胃中水谷，并由脾上輸于肺，通過肺朝百脈的生理機能布散于五臟六腑，使五臟六腑都能得到精微之氣的供養(yǎng)。在這些精氣中，精粹的部分叫“營”，慓悍的部分叫“衛(wèi)”，營氣運行于經(jīng)脈之內(nèi)，衛(wèi)氣運行于經(jīng)脈之外，營屬陰，衛(wèi)屬陽，陰經(jīng)陽經(jīng)相互貫通，即營衛(wèi)和，血液才能正常運行。而當(dāng)機體營衛(wèi)和的平衡關(guān)系被打破，出現(xiàn)衛(wèi)不攝營、營不護衛(wèi)，導(dǎo)致血液溢出脈外引發(fā)紫癜。

《素問·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。明確指出營氣有化生血液，濡養(yǎng)全身的作用。因其營養(yǎng)全身的功能與血相同，二者都行于脈中，可分而不可離，所以又稱為營血。脾胃為氣血生化之源，若機體脾胃虛弱，營血化生不足導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，則營不榮衛(wèi)，外邪就可從外向內(nèi)長驅(qū)直入，引發(fā)紫癜出血等癥?！鹅`樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也”。說明衛(wèi)氣有防御外邪、溫煦皮膚肌肉和調(diào)節(jié)毛孔開闔的作用。若患者陽氣虛，則衛(wèi)不攝營，衛(wèi)氣防御外邪的功能下降，易招外邪侵襲，且不能維持血液在脈內(nèi)正常運行，也可引發(fā)紫癜出血等癥。

2 病案舉隅

患者鄒某，男，24歲，2019年2月6日初診（腎病科）。主訴：雙下肢紫癜2周。癥見：新舊紫癜交替出現(xiàn)，顏色深、偏紅，口干，喜溫水，大便溏薄，小便頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜;中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)病。查尿常規(guī)未見異常，患者服用大劑量強的松治療無效，要求用中藥治療。藥用：荊芥10 g，蟬蛻 6 g，白芍15 g，炙甘草10 g，淡竹葉10 g，青黛10 g，金銀花15 g，連翹15 g，薄荷6 g，天花粉10 g，蘆根10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹皮10 g。7劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服。患者服藥后效果不顯，2019年2月14日就診于血液科門診，癥見：雙下肢對稱紅色瘀斑，腰部肌肉酸痛，流鼻涕，咽癢，咳嗽，咳少量粘液痰，服中藥后出現(xiàn)腹瀉，且平素食用涼性的食物易腹瀉，小便頻;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)稍細。辨證為風(fēng)熱瘀結(jié)，脾腎陽虛，營衛(wèi)失和，治以疏風(fēng)清熱活血，補腎健脾，調(diào)和營衛(wèi)。藥用：連翹15 g，白芍10 g，炒菟絲子10 g，牛膝10 g，桔梗15 g，防風(fēng)10 g，紫草10 g，茜草10 g，甘草15 g，桑白皮10 g，茯苓皮15 g，牡丹皮15 g。5劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年2月19日三診：效不更方，服用7劑后電話回訪，患者紫癜基本消退。

按語：初診用銀翹散加減，以清熱解毒涼血為主，用金銀花、連翹、薄荷、荊芥、蟬蛻疏散風(fēng)熱;蘆根、淡竹葉、天花粉清熱生津;桔梗載藥上行;赤芍、丹皮、茜草、青黛清熱涼血化瘀;白芍涼血斂陰;甘草調(diào)和表里、調(diào)和諸藥;患者服藥后療效不顯。二診：患者由于素體陽虛，衛(wèi)氣弱，易招外邪，無以驅(qū)邪外出，則出現(xiàn)惡風(fēng)，流鼻涕，咽癢，咳嗽咳粘液痰，腰部肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)等癥狀。用防風(fēng)祛邪外出;丹皮、紫草、茜草清熱涼血散瘀;桑白皮肅降肺氣，疏通營衛(wèi)之氣;白芍涼血斂陰。追問病史，患者訴平常食用涼性的食物易腹瀉，初診未兼顧補腎健脾，服用寒涼的中藥而腹瀉，從舌象也可知有脾胃陽虛，脾腎受損，病程纏綿，故用牛膝補肝腎;炒菟絲子補腎陽，益陰津;茯苓皮健脾利濕止瀉。因患者素體脾腎陽虛，衛(wèi)氣較弱，感受外邪，在衛(wèi)氣與外邪相爭時，衛(wèi)陽不能固攝營陰，且營陰又不能驅(qū)邪而顧護衛(wèi)陽，致營衛(wèi)失和。所以在治療上不僅要疏風(fēng)清熱活血清外邪，也要補腎健脾護營陰，通過補腎陽達到衛(wèi)陽與營陰平衡的目的，即營衛(wèi)和。

患者李某，男，46歲，2019年11月12日初診，主訴：全身皮膚散在出血點伴肢體麻木1月余。癥見：全身乏力，雙下肢散在出血點，肢體麻木，口腔黏膜無出血點，背部汗出惡風(fēng)，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細。血常規(guī)：血小板39×109/L。因患者服用大劑量醋酸潑尼松片后效果不顯，尋求中藥治療。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少性紫癜;中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證為脾腎陽虛，營衛(wèi)失和，治以補腎健脾，調(diào)和營衛(wèi)為法。藥用：茜草10 g，連翹10 g，紅孩兒15 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，炒白芍30 g，牛膝15 g，商陸15 g，木瓜15 g，補骨脂15 g，柴胡6 g，黃芪15 g，槲寄生20 g，黑附片15 g。10劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年11月22日二診：患者訴服藥后全身皮膚出血點有所消退，肢體麻木減輕，背部無明顯汗出惡風(fēng)，二便可，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉數(shù)。血常規(guī)：血小板42×109/L。繼予上方，7劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。

按語：初診患者因陽氣不足，衛(wèi)陽虛弱，不能固攝營陰，營血妄行，則血液溢出脈外，故全身皮膚出現(xiàn)散在出血點，氣虛致血虛，則出現(xiàn)乏力、肢體麻木等癥。“腎能化生元氣，為一身陽氣之根本;脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”。方中補骨脂、黑附片溫補脾腎;槲寄生補腎陽;牛膝補肝腎;黃芪益氣固表;炒白芍涼血斂

陰;茜草、腫節(jié)風(fēng)涼血散瘀;柴胡升舉陽氣;連翹、紅孩兒、商陸清熱解毒;木瓜和胃通絡(luò)。患者盡服藥后雖然血小板數(shù)量上升不明顯，但是癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，在未服用激素的情況下也能使血小板維持在安全范圍內(nèi)，從中醫(yī)角度講，本案因患者素體陽氣虛，衛(wèi)不攝營，營不內(nèi)守導(dǎo)致血液溢出脈外，營衛(wèi)失調(diào)引起皮膚紫癜，治療時在補腎陽的基礎(chǔ)上予以清熱涼血養(yǎng)陰之品，使衛(wèi)陽與營陰達到平衡，即營衛(wèi)和。

3 小結(jié)

營衛(wèi)理論為中醫(yī)辨證論治治療紫癜病提供了思路，大多數(shù)醫(yī)家在治療紫癜病時，治法上常遵循葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的原則，曾英堅主任認為不可拘泥于此，臨床上很多疾病虛實夾雜，因此在疾病的診療過程中不僅要注重調(diào)和機體的營衛(wèi)氣血，也要重點抓住主要的病因病機，將營衛(wèi)理論貫穿于治療的始終，使衛(wèi)陽之氣通達，營陰之血調(diào)和，營衛(wèi)交融和諧，機體重歸陰平陽秘狀態(tài)，諸病即可取得較好療效。

參考文獻

[1]李經(jīng)緯，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫(yī)大詞典[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1698.

[2]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2016，37（2）：89-93.

（收稿日期：2020-06-13 編輯：楊志敏）

基金項目：

作者簡介：歐陽丹（1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（血液病方向）。E-mail：747632325@qq.com

指導(dǎo)老師：曾英堅（1975-），男，漢族，博士，主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（血液病方向）。E-mail：13431762390@163.com