官大方　張喜奎

【摘 要】 張喜奎教授認(rèn)為慢性腎臟病多與脾腎虧虛、固邪留駐有關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)證，應(yīng)以“扶正祛邪”為核心思想，結(jié)合疾病特點(diǎn)與腎臟病六經(jīng)規(guī)律，從辨病、辨證出發(fā)，合理運(yùn)用益腎健脾與解毒化瘀、利水降濁諸藥加減，以指導(dǎo)臨床治療。其中大黃附子湯對(duì)厥陰病后期脾腎陽虛型慢性腎衰竭療效良好。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病;慢性腎衰竭;張喜奎

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2020）23-0080-03

Professor Zhang Xikui's Experience in the Treatment of Chronic kidney Disease

GUAN Dafang ZHANG Xikui△

The second people's Hospital Affiliated toFujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

Abstract：Professor Zhang Xikui thinks that chronic kidney disease is mostly related to deficiency of spleen and kidney and retention of pathogenic factors. It is based on the principle of “strengthening the healthy and eliminating pathogenic factors” and combined with the characteristics of the disease and the six meridians of kidney disease. Based on disease differentiation and syndrome differentiation， we should reasonably use the herbs of benefiting the kidney， strengthening the spleen， detoxifying and removing blood stasis， benefiting water and reducing turbidity to guide the clinical treatment. Among them， Dahuang Fuzi decoction has a good effect on chronic renal failure of spleen kidney yang deficiency type in the later stage of Jueyin disease.

Key words：Chronic Kidney Disease; Chronic Renal Failure; Zhang Xikui

慢性腎臟病是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月者，檢查滿足腎損傷標(biāo)志的一項(xiàng)（白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol;尿沉渣異常;腎小管相關(guān)病變;組織學(xué)異常;影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常;腎移植病史）或腎小球?yàn)V過率下降（eGFR<60 mL/min）即可診斷[1]。

張喜奎教授從事中醫(yī)臨證30余載，擅于以經(jīng)方辨治疑難雜病，大力倡導(dǎo)仲景學(xué)說、闡明其臨床運(yùn)用之理，編撰《腎臟病六經(jīng)辨治》一書，從六經(jīng)規(guī)律剖析腎臟疾病病機(jī)，見解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感悟良多，現(xiàn)將張喜奎教授治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨治特點(diǎn)

張喜奎教授辨治慢性腎臟疾病以“毒、瘀”立論[2-3]，認(rèn)為慢性腎臟病病因，一為外邪侵襲，主要與風(fēng)邪、濕邪、熱邪、寒邪有關(guān)，當(dāng)氣候變化或機(jī)體正氣不足時(shí)，乘機(jī)而入，引發(fā)疾病;二與先天稟賦、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、藥物損害等有關(guān)，即提供外邪入侵的條件，又使已患之病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。病邪久蘊(yùn)成毒成瘀，入血絡(luò)、循經(jīng)脈而傷及臟腑，致使正氣虧虛、邪盛留駐、承制失常;邪戀久伏，不得外出，遂生多種病理產(chǎn)物，長(zhǎng)居體內(nèi)不化，而成“固邪”，其串通內(nèi)外，相合外邪、相引內(nèi)疾，乘機(jī)體陰陽之機(jī)，因而發(fā)病。腎臟病病機(jī)復(fù)雜、遷延多變，病性虛實(shí)夾雜，其病變之根在于水道失暢，應(yīng)為“水病”，涉及肺、脾、肝、腎四臟及三焦、膽、膀胱諸腑。故治療上應(yīng)分清主次，辨清疾病“固邪”特點(diǎn)，明確“攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪、利水去濁”之法，以整體觀念為基，暢通氣機(jī)、疏利水道，消除“固邪”，調(diào)節(jié)機(jī)體正氣。張喜奎教授又結(jié)合傷寒論六經(jīng)辨治之法，闡述病邪致病之輕重、表里、陰陽等規(guī)律，其有云：其邪初期入太陽，正邪相爭(zhēng)，治以祛邪解表利水;邪入少陽，樞機(jī)不利，水道不調(diào)，治以和解行水：邪入陽明，正氣與邪實(shí)相爭(zhēng)于內(nèi)，易蘊(yùn)毒而化火，治以解毒清熱、行水消腫;若脾肺虛寒者，生水生濕，邪隨之轉(zhuǎn)向太陰，病從此常轉(zhuǎn)慢性，太陰病變，肺脾兩虛，運(yùn)化失常，津液停滯，寒濕內(nèi)生，應(yīng)治以益氣燥濕，健脾滲水;若太陰失治誤治，或疾病纏綿不解，正氣耗傷較甚，邪入少陰，則病處中晚期，若患者素體太陰虧虛，脾陽虛衰，溫煦不足而成少陰寒化證，腎陽衰少，無力蒸騰，氣化不行，水濕泛溢，毒濁中生，此時(shí)應(yīng)以溫陽利水為主;若患者素體多以陰虛為本，或醫(yī)家過用溫燥之藥，傷及腎陰，少陰熱化，水熱互結(jié)，應(yīng)治以滋陰清熱利水;邪入厥陰，陰陽之氣失交、不相順接，病處后期，陰陽失調(diào)，常常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，病情復(fù)雜，治以清溫并舉、扶正祛邪。綜上所述，臨床應(yīng)以“有是證、用是藥”為原則，對(duì)不同分期的慢性腎臟疾病進(jìn)行針對(duì)性治療。

2 理論基礎(chǔ)及用藥規(guī)律

張喜奎教授在慢性腎臟病的診治中，以“脾腎相關(guān)”理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床運(yùn)用，可有效減緩慢性腎臟病進(jìn)展及減輕并發(fā)癥發(fā)作，推遲患者進(jìn)入終末透析期及腎移植的時(shí)間，改善生活質(zhì)量[4]。其本質(zhì)亦在于“正虛邪實(shí)”，正氣虧虛易引外邪侵入，邪氣內(nèi)阻可進(jìn)一步傷正，因此，脾腎的虧虛尤為重要。脾腎為先后天之本，腎主水而藏精，腎元虧虛，氣化無常，固攝失司，精關(guān)不固，則出現(xiàn)水腫、蛋白尿諸癥;脾主運(yùn)化而統(tǒng)血，脾虛生濕、氣血生化無源、統(tǒng)攝無度，易加重水腫、蛋白尿、血尿、貧血等諸多并發(fā)癥。因此，運(yùn)用補(bǔ)脾益腎、益氣溫陽之法尤為關(guān)鍵。吳祖花[4]、尤雅萍[5]通過數(shù)據(jù)挖掘，認(rèn)為張喜奎教授在慢性腎臟病的用藥方面，扶正多用補(bǔ)脾益腎、助氣養(yǎng)元之補(bǔ)益藥、收斂藥、消食藥，如黃芪、人參、茯苓、旱蓮草、女貞子、菟絲子、杜仲、淫羊藿、雞內(nèi)金、芡實(shí)、附子、谷麥芽等，又從“水濕”“瘀血”“濁毒”“風(fēng)痰”“氣滯”等內(nèi)外合邪出發(fā)，祛邪以利水滲濕藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)除濕藥、理氣藥，如白鮮皮、澤瀉、大黃、三七、陳皮、地膚子、蟬蛻、桑寄生等。亦多用藥對(duì)相配伍，以提高療效，如大黃與附子合用，前者性苦寒，可滌蕩腸胃、清熱解毒、活血化瘀，以通腸腑、暢血脈、降濁陰、清導(dǎo)積滯、下瘀血濁毒，使得邪去正安;后者辛甘大熱，溫補(bǔ)脾腎之陽，補(bǔ)火散寒;二者一寒一熱，性相抑制，以行溫陽通下法，攻補(bǔ)兼施，使得邪去而正安。大黃和黃芪同用，后者健脾益氣，升陽舉陷，固表生肌，利水消腫，可補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，又可利水消腫而化濕濁，二者共用，集益氣健脾、利水化瘀、通腑瀉濁之效，亦為攻補(bǔ)兼施之法。茯苓與澤瀉合用，以滲濕健脾、利水泄?jié)釣橹?。淫羊藿與仙茅合用，溫腎壯陽、祛風(fēng)除濕，挽救命門之火。女貞子與旱蓮草合用，又稱二至丸，能填精益髓、滋陰清熱、涼血止血，以養(yǎng)肝腎之陰。白鮮皮與地膚子合用，祛風(fēng)化濕、解毒泄?jié)?，二者疏散“腎風(fēng)”，以防風(fēng)邪夾濕濁毒邪，暢行內(nèi)外。

3 疑難慢性腎臟病探究

慢性腎衰竭是指多種原因誘發(fā)慢性腎臟疾病長(zhǎng)期不愈而致腎實(shí)質(zhì)持續(xù)性破壞、腎臟萎縮不能維持代謝，導(dǎo)致腎功能不可逆性下降，最終進(jìn)展至終末期，臨床以代謝紊亂及全身多器官、各系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的綜合征。在諸多腎臟病中，慢性腎衰竭是多種慢性腎臟病最終歸屬，故慢性腎衰竭的治療尤為困難。張喜奎教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，積累了大量診治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)。

張喜奎教授將慢性腎衰竭早期病變歸于太陰、少陰、少陽[6]，主要以太陰脾虛不攝、少陰腎精不藏，導(dǎo)致腎臟開闔失職，精微外泄，久而正傷，脾腎兩虛，氣化失常，導(dǎo)致痰、濕之邪壅塞三焦，少陽樞機(jī)不利，肝失疏泄，肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失氣化，水道不暢，邪停日久，阻礙陽氣，郁結(jié)化火，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜。終末期病在厥陰，其病變多極端，或?yàn)闃O寒或?yàn)闃O熱，厥陰又具有陰盡陽生的特點(diǎn)，故此時(shí)病理本質(zhì)為陰陽俱損，正氣衰微，厥陰火少，外不能溫煦而生寒，內(nèi)以濁毒瘀血互結(jié)，郁久化生熱毒，滯脾礙肺，壅堵三焦。邪擾神明而神昏譫語，毒攻脾胃而惡心嘔吐，內(nèi)引肝風(fēng)則抽搐，蘊(yùn)結(jié)肌膚則發(fā)瘙癢，亦呈寒熱錯(cuò)雜之征象。慢性腎衰竭可同時(shí)出現(xiàn)太陰、少陰、厥陰病變，病入三陰，正氣虧虛嚴(yán)重，難以抵抗病邪，故治法應(yīng)以扶正為基本，活血化瘀、利水化濁等祛邪之法亦當(dāng)貫穿始終。

慢性腎衰竭病在厥陰，病情危重，是辨治重心所在，其中脾腎陽虛、濁毒壅滯為常見證型。脾腎為先后天之本，腎臟病反復(fù)難愈，以致終末期衰竭，脾腎首為其害，脾腎虧虛，精微外流，水液運(yùn)化失常，泛溢機(jī)體，使得陽氣被遏;加之病邪以痰濕、瘀血、濁毒為主，皆多為陰邪，易妨礙氣血運(yùn)行，阻止陽氣升發(fā);雖邪郁而能生熱，致使局部癥狀或全身癥狀，然久病臨床仍以脾腎陽虛、水瘀濁毒壅塞多見，其寒熱錯(cuò)雜，亦多以脾腎陽虛生寒為本，濁毒化熱為標(biāo)。故張喜奎教授以大黃附子湯化裁治之，此方出自張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中的大黃附子湯，主治陽虛不運(yùn)、陰寒內(nèi)結(jié)所致的寒積里實(shí)證，有溫助元陽、內(nèi)散陰結(jié)，清熱通腑、化瘀祛毒之功[7]。如朱夢(mèng)鷙[8]運(yùn)用以大黃、附子為主要成分的益腎降濁方對(duì)60只慢性腎衰竭模型大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)此方可有效降低慢性腎衰竭大鼠血清中尿素氮及肌酐含量，改善慢性腎衰竭大鼠貧血情況，并從抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖方面來控制慢性腎衰竭的進(jìn)展。

4 驗(yàn)案舉隅

患者林某，女，63歲，2017年11月6日初診。其患慢性腎臟病24年，慢性腎衰竭3年余，肌酐最高達(dá)621 umol/L。于張喜奎教授處經(jīng)中藥大黃附子湯加減診治8月余，2018年7月10日復(fù)診，查腎功能：肌酐484 umol/L，尿素24.2 mmol/L，尿酸457umol/L，現(xiàn)癥見身困氣短，惡寒，腹痛，腰酸，皮膚瘙癢，口干等，手足心熱，納差，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便2～3次/日，查體：面色晦暗，身形消瘦，舌暗苔白，脈弦。繼予大黃附子湯加減：大黃6g（后入），炮附子9g（先煎久煎），黃芪20g，人參9g（另燉），酒蓯蓉15g，土茯苓20g，白鮮皮20g，佛手15g，女貞子15g，杜仲12g，萊菔子12g，雞內(nèi)金15g。2019年4月30日復(fù)診，查腎功能：肌酐288umol/L，尿素31.3mmol/L，尿酸559umol/L，癥見：身困，微惡寒，惡心欲吐，腰酸，口苦，皮膚瘙癢，納差，寐一般，夜尿頻，大便2次/日。舌淡苔白，脈弦。予原方加減：大黃6g（后入），炮附子9g（先煎久煎），黃芪20g，茯苓12g，澤瀉9g，杜仲12g，旱蓮草12g，金櫻子12g，干石斛12g，制陳皮12g，雞內(nèi)金15g。長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在140～200umol/L間，余癥皆緩。

按語：患者患慢性腎病多年，腎功能異常，腎小球?yàn)V過率漸進(jìn)性下降，最終導(dǎo)致腎臟衰竭。慢性腎病遷延不愈，邪從少陰入至厥陰，腎陽虧虛，蒸騰、溫煦失常，則身困惡寒;陽虛濁逆，蘊(yùn)而成毒，隨血脈泛濫周身，故出現(xiàn)惡心欲吐，口苦，皮膚瘙癢;脾腎兩虛，氣血無源，腰府失養(yǎng)，故腰酸;腎在色為黑，腎衰氣血不榮于面，故見面色晦暗;厥陰在臟為肝及心包絡(luò)，主疏泄及行相火，病在厥陰，疏泄，陰陽二氣交接無端，寒熱錯(cuò)雜，故手足心熱而身惡寒。厥陰與少陽相表里，掌樞機(jī)而理氣機(jī)，故其病則三焦通道升降失常，水氣必亂;于上焦，心肺不振，則氣短;于中焦，濕滯運(yùn)化無能，故見納差;于下焦，腎氣不固，膀胱開闔失職，故夜尿頻;四診合參，擬投大黃附子湯化裁。方以大黃化瘀毒，行臟腑濁氣，利水氣;附子扶陽救逆，通行三焦;黃芪人參補(bǔ)中固表，安五臟;酒蓯蓉助附子溫脾腎之陽;杜仲?gòu)?qiáng)筋壯骨調(diào)補(bǔ)肝腎;女貞子滋陰養(yǎng)腎，于陰中求陽;土茯苓、白鮮皮消風(fēng)利水，除濕化濁;佛手健脾疏肝，暢厥陰之氣;萊菔子下氣消滿，行三焦壅塞;雞內(nèi)金消食化積，助脾健運(yùn)而開胃行滯;后診用封土澀水、祛濕化濁諸藥，緩解患者癥狀，維持病情穩(wěn)定。

5 小結(jié)

張喜奎教授認(rèn)為慢性腎臟病多與脾腎虧虛、固邪留駐有關(guān)，故以“扶正祛邪”為核心思想，運(yùn)用調(diào)補(bǔ)先后天與解毒化瘀利水諸藥，以六經(jīng)規(guī)律辨治腎臟疾病，在臨床上取得良好療效。腎臟病在臨床的不同階段表現(xiàn)出不同癥狀，相對(duì)應(yīng)的“證”亦不同，因此，在對(duì)該疾病的辨治中，應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)，從辨病、辨證二者出發(fā)，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，分清診治主次，輔以舌脈，分證治之，方可藥到病除。

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（收稿日期：2020-06-15 編輯：楊志敏）

作者簡(jiǎn)介：官大方（1994-），男，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)槟I臟病的中醫(yī)治療。E-mail： 765802308@qq.com

指導(dǎo)老師：張喜奎 （1963-），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榻?jīng)方及內(nèi)科雜病理論。E-mail： zhxkl963@aliyun.com