劉玉潔 向陽 張彥麗 孟祥華

原發(fā)性免疫性血小板減少癥作為一種獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病,以小兒、育齡期女性為主體人群,近幾年來有研究證明,原發(fā)性免疫性血小板減少癥發(fā)病人群趨于老齡化,并以潑尼松等糖皮質(zhì)激素為首選治療藥品,但本病患者存在明顯的臨床出血癥狀,且病死率較高,往往合并高血壓、糖尿病,嚴(yán)格限制了糖皮質(zhì)激素在原發(fā)性免疫性血小板減少癥治療中的應(yīng)用［1］。近幾年來,醫(yī)學(xué)界對于本病治療的研究越來越深入,并提出了較多治療方案,其中益氣健脾法為中醫(yī)治療本病的主流思路,療效肯定,但與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用,實行中西醫(yī)結(jié)合治療,是否能進一步優(yōu)化治療效果,有待驗證。為此,特開展本次分組對照試驗,對68例原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者分別實施不同方案的治療干預(yù),比較不同方案的治療效果、中醫(yī)癥候積分和血小板計數(shù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月～2018年10月收治的68例原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者作為研究對象。根據(jù)治療方案不同將其分為對照組和研究組,各34例。其中,對照組患者男17例,女17例；年齡20～65歲,平均年齡(35.69±9.78)歲；病程1～16個月,平均病程(8.45±2.52)個月；研究組患者男18例,女16例；年齡19～66歲,平均年齡(35.88±10.05)歲；病程1～17個月,平均病程(8.87±2.72)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)血常規(guī)檢查、骨髓穿刺、臨床癥狀與體征檢查等,確定患者存在血小板計數(shù)減少,可明確診斷為原發(fā)性免疫性血小板減少癥；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為“氣不攝血癥”［2］；③神志狀態(tài)、溝通能力均正常,用藥期間全程配合；④臨床資料和數(shù)據(jù)完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性免疫性血小板減少癥者；②其他重要臟器原發(fā)性疾病者,如惡性腫瘤、重度胰腺炎等；③生命體征不穩(wěn)定者；④合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；⑤對本研究所用藥品過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 單純采取糖皮質(zhì)激素治療,即口服醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020689,規(guī)格：5 mg×100片)治療,1 mg/(kg·d)；口服雷貝拉唑腸溶膠囊(濟川藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20 040916；規(guī)格：20 mg×7片),用藥劑量是20 mg/d。連續(xù)治療1個月為1個療程,共堅持治療3個療程。

1.3.2 研究組 采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合益氣健脾法治療,糖皮質(zhì)激素用法用量同對照組,益氣健脾方劑如下：黃芪30 g、黨參25 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、熟地15 g、三七10 g、丹參10 g、炙甘草5 g。隨癥加減：吐血者加仙鶴草15 g、白芨15 g、烏賊骨10 g；鼻衄、齒衄者加云南白藥局部止血；便血者加槐角5 g、地榆5 g；月經(jīng)過多者加艾葉15 g、海螵鞘9 g；尿血者加二薊(大薊10 g、小薊5 g)；皮膚紫斑者加蒲黃15 g、紫草10 g、血余炭6 g。以水煎煮,1劑/d,溫服2次/d,150 ml/次。連續(xù)治療1個月為1個療程,共治療3個療程。其中,依據(jù)病情進行醋酸潑尼松減量處理,必須在患者的病情穩(wěn)定狀態(tài)下進行,若血小板計數(shù)<20×109/L,且有出血癥狀,可予以卡絡(luò)磺鈉、維生素K1等進行對癥治療,必要時可予以單采血小板輸注治療,若血小板計數(shù)<10×109/L,甚至<5×109/L時,可靜脈注射丙種球蛋白。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療效果 隨訪3個月,觀察患者血小板指標(biāo)水平變化情況,結(jié)合出血癥狀變化情況評估治療效果：顯效：用藥療程完成后,血小板指標(biāo)恢復(fù)正常,且持續(xù)>3個月；有效：血小板水平升高至50×109/L,基本無出血癥狀或者出血癥狀徹底消失,且持續(xù)時間>2個月；進步：血小板水平有所升高,比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍,出血癥狀減輕,并持續(xù)>2周；無效：血小板計數(shù)、出血癥狀等均無變化,甚至惡化?？傆行?(顯效+有效+進步)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)癥候積分 觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化,中醫(yī)癥候包括紫斑、神疲乏力、出血、氣短、口干、便溏、少食、自汗,按無、輕、中、重四級標(biāo)準(zhǔn)進行評分,依次是0、1、2、3分,總分0～24分,評分越高,表示患者病情越重。

1.4.3 血小板計數(shù) 檢測兩組患者治療前后的血小板計數(shù)水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組顯效9例、有效11例、進步13例、無效1例,治療總有效率97.06%；對照組顯效3例、有效7例、進步16例、無效8例,治療總有效率76.47%。研究組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.275,P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前,研究組和對照組患者的中醫(yī)癥候積分分別為(18.32±1.76)、(18.08±1.98)分,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.528,P>0.05)；治療后,研究組患者的中醫(yī)癥候積分(4.98±0.11)分低于對照組的(12.72±1.32)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.073,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (,分)

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (,分)

注：與對照組治療后比較,aP<0.05

2.3 兩組患者治療前后的血小板計數(shù)比較 治療前,研究組和對照組患者的血小板計數(shù)分別為(14.72±2.18)×109/L、(14.55±2.02)×109/L,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.334,P>0.05)；治療后,研究組患者的血小板計數(shù)(119.65±10.36)×109/L高于對照組的(84.36±8.69)×109/L,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.218,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血小板計數(shù)比較(,109/L)

表2 兩組患者治療前后的血小板計數(shù)比較(,109/L)

注：與對照組治療后比較,aP<0.05

3 討論

原發(fā)性免疫性血小板減少癥屬于免疫性疾病,以外周血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞系的改變、自發(fā)性皮膚黏膜出血為主要病理特征,在兒童出血性疾病中占25%～30%,是兒童最常見的出血性疾病［3,4］。多數(shù)小兒原發(fā)性免疫性血小板減少癥屬于自限性疾病,但仍有10%～20%對以大劑量丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素為主的治療方案反應(yīng)較差,導(dǎo)致病程遷延、持續(xù)發(fā)作,影響其生活質(zhì)量［5］。關(guān)于原發(fā)性免疫性血小板減少癥的發(fā)生因素,醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞增加、生成受抑,因而西醫(yī)主張采取糖皮質(zhì)激素等免疫抑制類藥物治療,可通過抑制、預(yù)防細(xì)胞介導(dǎo)一系列免疫反應(yīng)和延遲性過敏反應(yīng),實現(xiàn)治療目標(biāo)。

在中醫(yī)學(xué)中,本病屬于“紫斑”、“崩漏”、“鼻衄”等范疇,病因為情志過激、感受外邪、勞倦過度、熱病或久病等,病機不外乎瘀血、火、熱等,屬于本虛標(biāo)實之癥。本病以各種出血為主要臨床癥狀,部分患者存在血小板減少、肢軟無力現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為［6］,本病主要病機在于：氣虛而無力推動血液運行,而火熱之邪還可煎熬血液,導(dǎo)致血熱互結(jié),形成瘀血。因此,作者認(rèn)為應(yīng)從“治氣”出發(fā),脾統(tǒng)血,脾氣虧虛,統(tǒng)無力,因而應(yīng)以益氣健脾為主要治療原則,基于此,特在本研究中制定益氣健脾方劑,且處方重用黃芪,而黃芪甘溫,為氣虛之主藥,而黨參甘平,與黃芪共為君藥。白術(shù)有健脾補氣作用,茯苓健脾滲濕,共為臣藥。當(dāng)歸味甘性溫,有補血活血作用,而熟地味甘性微溫,有滋陰補血作用,陳皮理氣防益氣滋逆氣滯共為佐藥。三七、丹參有活血、祛瘀生新之功效,在方中屬于使藥?？v觀全方,諸藥配合,有益氣健脾、止血攝血之功效［7-10］。本研究結(jié)果提示：治療后,研究組治療總有效率97.06%高于對照組的76.47%,中醫(yī)癥候積分(4.98±0.11)分低于對照組的(12.72±1.32)分,血小板計數(shù)(119.65±10.36)×109/L高于對照組的(84.36±8.69)×109/L,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與謝英麗等［3］治療結(jié)果一致,且該組治療后血小板計數(shù)較高、中醫(yī)癥候積分較低,直觀體現(xiàn)了益氣健脾法與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥的優(yōu)越性。

綜上所述,原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者在糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣健脾法,可優(yōu)化治療效果,糾正血小板計數(shù),值得臨床借鑒。