趙甲秀

炎癥性腸病是臨床上常見的疾病,主要為慢性炎癥性疾病,其中包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎兩種疾病,兩種臨床癥狀相似,但是病理情況不同,非常難以區(qū)別,給診斷帶來了困難。近幾年,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腸鏡和病理學(xué)檢查成為診斷疾病的主要手段,作者回顧性分析兩種疾病患者的內(nèi)鏡及病理特點,為臨床診斷疾病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月～2019年1月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院診斷明確的20例克羅恩病和20例潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床資料。其中,克羅恩病患者中男10例,女10例；年齡26～60歲,平均年齡(30.0±12.1)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例,冠心病3例,高脂血癥3例。潰瘍性結(jié)腸炎患者中男9例,女11例；年齡26～60歲,平均年齡(31.0±11.2)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例,冠心病3例,高脂血癥3例。兩種疾病患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩種疾病患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種疾病患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 克羅恩病患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)的卵石樣改變率為25.0%、裂隙樣潰瘍率為30.0%,均高于潰瘍性結(jié)腸炎的0、0,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ；兩種疾病患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)的假性息肉率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩種疾病患者的病理表現(xiàn)比較 克羅恩病患者病理表現(xiàn)的瘺管率為25.0%、非干酪樣肉芽腫率為50.0%、裂隙樣潰瘍率為35.0%,均高于潰瘍性結(jié)腸炎的0、0、0,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表1 兩種疾病患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較［n(%)］

表2 兩種疾病患者的病理表現(xiàn)比較［n(%)］

3 討論

炎癥性腸病為臨床上消化科常見疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上比較常見,為慢性疾病,也是多種因素導(dǎo)致的非特異性炎癥,病變部位主要在結(jié)腸黏膜或者黏膜下層,彌漫性分布,好發(fā)部位主要在乙狀結(jié)腸和直腸,該病的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便,嚴(yán)重的患者還會有嚴(yán)重的腸外反應(yīng),比如出現(xiàn)膽管類疾病以及眼睛損傷、甚至皮膚損傷。該病另外的特點為病程遷延不愈,病情輕重不一。病因有多種,主要與地域因素和飲食因素有關(guān),有研究顯示也和機(jī)體的免疫能力有關(guān),目前主要的治療方式為糖皮質(zhì)激素以及氨基酸水楊酸類藥物,也有通過手術(shù)治療的,該病的鏡下表現(xiàn)主要分為3種：Ⅰ型：薄膜血管模糊,表現(xiàn)為充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著；Ⅱ型：病變彌漫性、多發(fā)性糜爛；Ⅲ型：在病變的部位有結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失,有假性息肉和橋形影膜等。潰瘍性結(jié)腸炎其病變腸影膜有不同的表現(xiàn)形態(tài)。

克羅恩病是一種復(fù)雜性疾病,其主要的發(fā)病機(jī)制尚未完全研究清楚,其發(fā)病部位比較廣泛,可以發(fā)生在消化道的各個位置,如口腔到肛門,疾病的嚴(yán)重程度與個體差異巨大,在臨床上又缺乏特征性的病理診斷,因此很難與其他腸道感染性疾病相鑒別,在臨床上,對克羅恩病的治療無特效藥物,許多患者發(fā)展最終需要手術(shù)進(jìn)行切除治療,因此對克羅恩病的治療和預(yù)后醫(yī)生仍感到非常困惑,有些患者甚至需要二次手術(shù)［1］。

潰瘍性結(jié)腸炎是腸道非特異性炎癥,發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前主要認(rèn)為與感染、免疫、遺傳、精神、環(huán)境等多種因素有關(guān),以上因素作用于機(jī)體,使腸免疫反應(yīng)過度亢進(jìn)導(dǎo)致腸黏膜損傷。目前在臨床上潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別存在一定的難度,兩者臨床表現(xiàn)沒有特異性,均可見血便、消瘦、并且腹痛程度也相當(dāng),都有水樣便或糊狀便,因此但從臨床癥狀上區(qū)別不大［2］。有研究顯示,兩者的發(fā)病部位有所不同,克羅恩病整個腸道都可發(fā)生,作者從已經(jīng)確診明確的潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病患者的病例入手,從內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理表現(xiàn)兩個方面進(jìn)行觀察,為臨床診斷提供依據(jù)。從內(nèi)鏡下可以看出,克羅恩病患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)的卵石樣改變率為25.0%、裂隙樣潰瘍率為30.0%,均高于潰瘍性結(jié)腸炎的0、0,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ；兩種疾病患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)的假性息肉率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從病理所見可以看出,克羅恩病患者病理表現(xiàn)的瘺管率為25.0%、非干酪樣肉芽腫率為50.0%、裂隙樣潰瘍率為35.0%,均高于潰瘍性結(jié)腸炎的0、0、0,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

非干酪樣結(jié)核樣肉芽腫又稱為結(jié)節(jié)病樣肉芽腫,主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成,為上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,腸壁各層都可以發(fā)生,其中,臨床上肉芽腫如果發(fā)生了干酪樣壞死,患者患結(jié)核病的幾率比較高,應(yīng)該優(yōu)先考了結(jié)核病。因此是否含有干酪樣壞死是鑒別結(jié)節(jié)病樣肉芽腫與結(jié)核結(jié)節(jié)鑒別的關(guān)鍵。肉芽腫的主要病理表現(xiàn)為體積小而孤立,圍繞在周圍的淋巴細(xì)胞不明顯,克羅恩病通常發(fā)生在小腸以及大腸肉芽腫不易見到的區(qū)域,但是如果克羅恩病發(fā)生在直腸和肛門則肉芽腫比較多,此外,克羅恩病與疾病的病程有關(guān),克羅恩病的病程越長則肉芽腫越少見,其中,結(jié)節(jié)病樣肉芽腫是克羅恩病特有的性狀［3,4］。在臨床上,有些克羅恩病患者并沒有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫,僅表現(xiàn)為非特異性全壁炎,因此在診斷上,肛門、直腸活檢或其他部位活檢診斷克羅恩病找到肉芽腫才有意義。

克羅恩病患者的腸壁各層炎癥病變普遍存在,在克羅恩病早期,炎癥反應(yīng)發(fā)生在淋巴濾泡表面的被覆上皮,炎癥反應(yīng)可以形成局部組織壞死或局部組織潰瘍,隨著炎癥的進(jìn)一步發(fā)展以及內(nèi)膜淋巴增生,黏膜下慢性炎細(xì)胞逐漸被浸潤,從而導(dǎo)致患者腸壁各層嚴(yán)重受累,腸壁發(fā)生水腫,淋巴組織增生,纖維組織也增生,其主要表現(xiàn)于黏膜下層和漿膜層。在腸壁的任何部位都可以發(fā)生淋巴樣聚積和小血管聚集,并有生發(fā)中心發(fā)生在淋巴聚集上,中性粒細(xì)胞侵犯隱窩是克羅恩病活動性病變的標(biāo)志［5,6］?？肆_恩病隱窩膿腫分布比較局限,常伴有中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤現(xiàn)象,黏膜炎癥開始時固有膜層中的中炎癥細(xì)胞如漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)目會增多。隨著疾病的繼續(xù)發(fā)展,患者可見毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀,從而引起組織充血及血管腫脹,嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔。腺體的破潰也是潰瘍性結(jié)腸炎普遍存在的基本病變,潰瘍性結(jié)腸炎少見,本試驗中潰瘍性結(jié)腸炎0例發(fā)生,中性粒細(xì)胞積聚于腸腺隱窩的頂端,如果隱窩上皮細(xì)胞繼續(xù)變性則導(dǎo)致隱窩上皮細(xì)胞壞死。隱窩上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)就會繼續(xù)擴(kuò)張到周圍組織,從而潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生征性微膿腫。隱窩膿腫向側(cè)面擴(kuò)散,并且隱窩膿腫還與征性微膿腫相互融合生成固有膜層延伸型黏膜淺潰瘍,隨著患者潰瘍面積的擴(kuò)大,潰瘍面積最終形成一個窺破區(qū)域。并且,在克羅恩病患者窺破區(qū)域鄰近部位的黏膜也可以附著黏膜片。隱窩膿腫多見于多種疾病,如：克羅恩病、細(xì)菌性結(jié)腸炎、闌尾炎以及腸癌繼發(fā)感染等［7-9］。但是這幾種疾病中潰瘍性結(jié)腸炎較為常見。在炎癥反應(yīng)的刺激下,患者腺體上皮細(xì)胞增生,并且杯狀細(xì)胞減少,黏液及導(dǎo)致腺上皮細(xì)胞核增大,發(fā)生假復(fù)層。息肉屬于炎性息肉,即假性息肉,并不是新生物性息肉。此外如何取材也會影響結(jié)果。研究顯示,炎癥性腸病的取材需要在炎癥中度受累區(qū)域進(jìn)行多點活檢取材,需要在患者盲腸到直腸每隔10 cm取2塊組織活檢,內(nèi)鏡醫(yī)生需要將假息肉和平坦黏膜的標(biāo)本分開放置,當(dāng)結(jié)腸發(fā)生潰瘍時,內(nèi)鏡醫(yī)生需要在潰瘍基底、邊緣、周圍黏膜及潰瘍之間多處取材,潰瘍型結(jié)節(jié)樣浸潤生長的病變需要穿過潰瘍表面從深部進(jìn)行取材,潰瘍型癌需在潰瘍邊緣活檢。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜〔膩頊p少臨床診斷的誤差。

綜上所述,克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎在內(nèi)鏡病理檢查上存在非常大的差異,但是由于研究病例較少,調(diào)查時間較短,并且不同的臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷的結(jié)果不同等因素,對該病的特異性還需要進(jìn)一步時間的研究。臨床上克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎在病理方面有所不同,病理和內(nèi)鏡下表現(xiàn)是診斷和鑒別克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的主要方法,主要依靠內(nèi)鏡和病理檢查確診。臨床上對患者進(jìn)行診斷和治療時,需要綜合分析患者的整個臨床資料及整個發(fā)病過程,如果患者不存在禁忌,可以對患者進(jìn)行內(nèi)鏡活檢,進(jìn)行病理診斷,排除其他疾病,希望本次的研究可以為臨床診斷帶來幫助,也希望廣大臨床醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行本方面研究,為臨床診斷提供作證。