553001貴州水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州六盤水

目前臨床上接受急性冠脈綜合征及冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者已廣泛應(yīng)用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，但是對(duì)于該類藥物所引起的嚴(yán)重的血小板減少并發(fā)癥的重視還不夠，本文報(bào)道因使用替羅非班導(dǎo)致嚴(yán)重血小板減少個(gè)案1例，探討GPⅡb/Ⅲa 類藥物引起的血小板減少機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施，減少嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

病歷資料

患者，男，42 歲，因“反復(fù)胸痛1年余，再發(fā)加重1 周”門診以“冠心病”收住我科。1年余前曾因急性前間壁心肌梗死入院我科，當(dāng)時(shí)因患者及家屬原因未行溶栓和急診PCI 治療。出院后規(guī)律口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯、馬來酸依那普利”等藥物，胸痛癥狀偶有發(fā)作。1 周來患者稍有活動(dòng)即誘發(fā)胸痛癥狀，為胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，不向他處放射，休息10 min 后能緩解。查體：P 56 次/分，BP 122/77 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率56 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、軟，雙下肢無水腫。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前間壁心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級(jí)。入院后按冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心內(nèi)科常規(guī)處理。入院第3 天患者行擇期冠狀動(dòng)脈造影后于回旋支中遠(yuǎn)段植入藥物支架1 枚、前降支近中段狹窄病變處植入藥物支架2 枚。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后40 min 給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液9 mL/h 微量泵治療。輸注15 min 左右后患者出現(xiàn)寒顫，測(cè)體溫37.6℃，約55 min 牙齦出血，復(fù)測(cè)體溫38.2℃，牙齦出血考慮輸注替羅非班所致不良反應(yīng)，立即停用該藥，給予紗布?jí)浩瘸鲅恢?，靜脈注射地塞米松5 mg、肌肉注射鹽酸異丙嗪25 mg 抗過敏，靜脈滴注泮托拉唑40 mg預(yù)防消化道出血，停用相關(guān)抗血小板藥物、抗凝藥物、改善微循環(huán)藥物，給予物理降溫及對(duì)癥治療，并急查血分析等檢查；2 h 時(shí)血小板計(jì)數(shù)9×109/L，患者寒顫、發(fā)熱明顯緩解，復(fù)測(cè)體溫37.5℃，仍有少許牙齦出血，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免用力咳嗽、排便，注意觀察患者有無新發(fā)出血，特別注意腦出血、消化道大出血等。5 h復(fù)查血小板計(jì)數(shù)無變化，再次給予地塞米松10 mg靜脈滴注。次日血小板計(jì)數(shù)仍為9×109/L，左上肢肘關(guān)節(jié)處見散在瘀斑，給予輸注機(jī)采血小板1 個(gè)治療量后復(fù)查血小板數(shù)量有所回升，其后血小板計(jì)數(shù)持續(xù)回升，左上肢肘關(guān)節(jié)處散在瘀斑未加重，先后恢復(fù)硫酸氫氯吡格雷75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg 抗血小板治療，第8天患者痊愈出院。

討 論

替羅非班可明顯減少心臟缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生率，在急性冠脈綜合征及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者中應(yīng)用廣泛。該藥通過占據(jù)GPⅡb/Ⅲa 受體的結(jié)合位點(diǎn)，阻礙纖維蛋白原與其結(jié)合，發(fā)揮強(qiáng)力抑制血小板聚集作用。主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少，血小板減少的發(fā)生機(jī)制可能為免疫反應(yīng)，替羅非班誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa 受體變形后針對(duì)新的暴露位點(diǎn)形成抗體，導(dǎo)致血小板減少[1]。本例患者因不穩(wěn)定型心絞痛入院，為介入低風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后因使用替羅非班約2 h發(fā)生了嚴(yán)重的血小板減少，恢復(fù)正常時(shí)間約110 h，預(yù)防支架內(nèi)血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡成為本病例的救治難點(diǎn)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)血小板嚴(yán)重減少并采取積極措施為本病例救治成功的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，在應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑過程中要高度重視其嚴(yán)重不良反應(yīng)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，注意患者鼻腔、牙齦黏膜、胃腸道、顱腦等有無出血征象，出現(xiàn)血小板嚴(yán)重減少時(shí)立即停用替羅非班及其他抗血小板、抗凝藥物。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L 或發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，可輸注血小板、輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充纖維蛋白原等。一般情況下，停藥后患者血小板均可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。停藥后血小板計(jì)數(shù)持續(xù)不恢復(fù)時(shí)可輸注免疫球蛋白，無活動(dòng)性消化道出血的患者糖皮質(zhì)激素沖擊可抑制免疫反應(yīng)[2]。